摘要
目的：探讨医院品管圈活动在降低鼻内镜术后鼻腔填塞期病人疼痛评分的效果。方法：成立医院品管圈小组，运用头脑风暴、鱼骨图、真因查验对鼻内镜术后鼻腔填塞期术后病人疼痛评分进行现状调查，对鼻内镜术后鼻腔填塞期术后疼痛评分高的原因进行分析，运用品管圈手法进行目标设定、解析、对策拟定并实施策略。结果：开展品管圈活动后，耳鼻喉科鼻内镜术后鼻腔填塞期疼痛评分由3.76降低到2.84，分值明显降低。圈员品管圈手法应用、凝聚力、责任感、沟通配合能力及解决问题的能力较活动前显著提高。结论：开展品管圈活动对降低鼻内镜术后鼻腔填塞期术后病人疼痛评分分值有一定作用，可以减轻术后反应,增强病人的舒适度,增强医护团队协作精神，促进医患关系和谐发展。
关键词：品管圈，疼痛评分
Abstract
Objective: To investigate the effect of hospital quality control circle activity in reducing pain score of patients in nasal packing stage after endoscopic sinus surgery.?
Methods: A quality control circle team was set up in our hospital to investigate the postoperative pain score of patients after nasal packing by brainstorming, fishbone diagram and real cause examination. The causes of high postoperative pain score were analyzed. We used quality control circle technique to set goals, analyze, formulate countermeasures and implement strategies.
Results: After the quality control circle activity, the pain score of nasal packing period in our department decreased from 3.76 to 2.84, and the score was significantly reduced.The application, responsibility, cohesion, positive communication and cooperation ability and problem solving ability of the quality control circle of the staff are significantly improved compared with those before the activity.
Conclusion: Quality control circle activities can reduce the pain score of patients during nasal packing stage after endoscopic sinus surgery. It can reduce the postoperative reaction,enhance the spirit of cooperation between medical teams and promote the harmonious development of doctor-patient relationship.
Key words:Quality control circle;Pain score;
前言：慢性鼻窦炎是耳鼻咽喉科临床常见病，指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病。功能性鼻内窥镜手术是治疗慢性鼻窦炎的主要方式[1]。为防止鼻腔术后出血及粘连，鼻腔填塞必不可少。但是，鼻腔填塞也是鼻内窥镜手术病人术后痛苦的主要原因，有的病人甚至因疼痛致虚脱休克[2]. 术后患者疼痛问题不容忽视，疼痛是感觉神经系统受实在或潜在性组织伤害所引起的不快主观感觉和情感反应[3]品管圈活动（QCC）是由同一工作现场或工作性质互补的人员自发组成品质管理的活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，运用科学统计方法及品质管理手法来解决工作现场所发生的问题，有利于提高管理品质和护理质量[4]。2018年1月-2018年8月我科开展了降低鼻内镜术后鼻腔填塞引起疼痛评分的品管圈活动，成果显著，现报告如下。
1.品管圈的制定
1.1建立品管圈小组 采取自愿报名形式，最终由耳鼻咽喉科8名医护人员组成一个圈，1名高年资医师（副主任医师）担任圈长，护士长担任辅导员。经过圈员讨论，确定圈名为“爱鼻圈”，意指爱护我们的鼻内窥镜术后鼻腔填塞期病人。并设计圈徽。
1.2主题选定 圈员们集思广益，通过头脑风暴法，对总结出的几个问题就上级政策、重要性、迫切性、圈能力进行打分，通过主题评价表（表１），选出本次活动主题为“降低鼻内窥镜术后鼻腔填塞期病人疼痛评分”。
表1：主题评价表
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评价说明：圈员对上级政策、重要性、迫切性和圈能力方面进行评分，最高５分，普通３分，最低１分
１．３ 拟定活动方案 通过绘制甘特图制订活动方案，活动时间为8个月。第１个月：主题选定、活动计划拟订；第２个月：现状把握；第３～6 个月：目标设定、解析、对策拟定、对策实施与检讨；第7个月：效果确认；第8 个月：标准化、检讨与改进、成果发表。见图1。
图1 活动计划拟定甘特图
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1.3.1现状调查和原因分析 疼痛评分：将疼痛强度通过量化的方法进行评定。分为目测类比评分法（VAS）、口述分级评分法（VRS）、数字评分法（NRS）和恒定疼痛强度的疼痛缓解目测类比评分法（VAP）。本研究采用游动标尺（见图2）。
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图2 疼痛评分尺
采用自制调查表，对2018年1月8日~2018年7月29日行鼻内镜术后鼻腔填塞期手术的59名患者进行术后疼痛评分，每日上午、下午由护士及责任医师对鼻内镜术后鼻腔填塞期手术当日及术后一、二、三、四天内患者进行评分并记录，共调查472次（手术当天评分一次，第四天为出院日，评分一次，故每个病人评分8次）。经过统计分析，制作鼻内镜术后鼻腔填塞期术后病人疼痛评分表。见表2
表2：鼻内镜术后鼻腔填塞期术后病人疼痛评分表
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对数据进行进一步汇总分析，并根据“８０／２０ 原 则”（即柏拉图定律）[5]，得出鼻内镜术后鼻腔填塞期术后病人疼痛评分高主要因为为术后二、三、四天疼痛明显。因此将“减轻鼻内镜术后鼻腔填塞期术后二、三、四天疼痛评分”作为本次活动的改善重点（见图3）。
图3 改善前鼻内镜术后鼻腔填塞期术后病人疼痛评分柏拉图
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1.3.2 目标设定 设定目标值 根据目标值公式进行计算，目标值=现况值-改善值 =现况值-(现况值×改善重点×圈能力)。现况值=3.76，根据80／20法则，全体圈成员将降低第二到第四天疼痛评分作为本次活动的改善重点。即77.13%。目标值=3.76-（3.76*77.13%*60%）=2.02。根据现状及改善能力设定改善目标值为2.02分，改善幅度为46.28％。
1.3.3 解析 确定改善重点后，寻找根源，进行分析、归纳，通过查找要因找出导致“鼻内镜术后鼻腔填塞期术后病人疼痛评分高”的要因。
主要原因如下：（1）术前鼻内镜术后鼻腔填塞期炎症或上呼吸道感染病史；（2）术前对围手术期宣教不够；（3）术中手术操作手法不温柔；（4）术后未及时进食及漱口；（5）术后冷敷不够；（6）围手术期抗生素应用未个体化；（7）其他因素，例如：患者痛阈低等。
1.3.4对策拟定与实施 所有圈员对解析出的要因进行分析讨论，每个要因拟定2-4条对策，再次进行分析、筛选、整合、排序，评价对策的可行性、经济学及效益性，拟定对策实施的顺序及完成时间，并根据疾病和我科特点进行分工，最后制定对策实施计划[6]。（1）严格控制手术适应症，术前有上呼吸道症状患者，不论血象是否升高，暂缓手术；血象升高患者如无任何症状，复查后正常者可考虑手术，复查后仍高患者，手术暂缓。（2）术前对鼻内镜术后鼻腔填塞期患者本人（主要是成人）及家属进行宣教，对术后可能会出现的疼痛进行预警，及宣教术后减轻疼痛的措施并要求家属做好笔记。（3）术后对每位患者发放术后注意事项记录表格，让患者对疼痛评分有正确认识。（4）术后护理增加对患者疼痛关注，如患者疼痛评分大于5分，启动应急措施，增加冷敷次数，更换抗生素或视情况应用糖皮质激素。（5）术后嘱咐患者尽早进食，进食注意进冷流质饮食并嘱咐少食多餐，餐后注意漱口，每天认真刷牙，保持口腔卫生。（6）按照临床路径管理原则，术后24小时停用静脉用抗生素，根据情况决定是否需口服抗生素，做好病人疼痛评分登记，及时调整。（7）对慢性鼻内镜术后鼻腔填塞期炎行鼻内镜术后鼻腔填塞期患者增加关注度，如应用上述措施后疼痛不能缓解，视情况应用含有利多卡因的漱口水。
2.效果确认
2.1 有形成果 以2018年1月10-1月29日行鼻内镜术后鼻腔填塞期手术的59例患者术后疼痛评分为活动前资料，以2018年7月2日-2018年7月22日行鼻内镜术后鼻腔填塞期手术的88名患者疼痛评分为活动后资料，自制记录表，每日上午、下午由责任医师对鼻内镜术后鼻腔填塞期手术当日及术后四天内患者进行评分并记录（见表3），共进行704次调查，对活动后评分制作柏拉图（见图5）。患者疼痛评分由3.76降为2.84。
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图5鼻内镜术后鼻腔填塞期术后患者疼痛评分柏拉图
目标达成率=(改善前-改善后)/(改善前-目标值)×100%=(3.76-2.84)/(3.76-2.02)×100%=52.87%；进 步 率=(改善前-改善后)/改善前×100%=(3.76-2.84)/3.76 × 100%=24.4%。
2.2无形成果 由全体圈员自主评分，每项分值10分，得出活动成长值，绘出雷达图。结果显示，圈员品管手法、团队精神、责任心、脑力开发、沟通能力、解决问题能力都得到了提高。（见图6）。
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图6圈员能力评价雷达图
3.标准化 拟行鼻内镜术后鼻腔填塞期手术患者术前宣教制定标准；术后如疼痛评分大于5启动预警机制；术后给患者发放术后注意事项列表；增加巡回次数及冷敷频率；抗生素应用标准化。
4.检讨与改进 见表4
表4 此次品管圈活动检讨与改进
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5.讨论
疼痛是组织损伤或与潜在组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感体验。它是一种主观感受。疼痛强度的评定适用于需要对疼痛的强度及强度变化（如治疗前后的对比）进行评定的患者。疼痛已经引起大家广泛关注[7,8]，鼻内镜术后鼻腔填塞期术后疼痛已经引起耳鼻喉科医生护士的关注，通过疼痛评分将其量化，有助于我们研究不同病人术后的疼痛程度。鼻内镜术后鼻腔填塞期术后疼痛不仅影响病人的身心，患者因疼痛导致的精神不振、食欲不佳也会对家属造成影响，引起焦虑，从而导致对医务人员的不满。因此降低鼻内镜术后鼻腔填塞期术后疼痛不仅可以使患者减轻痛苦，而且可以减轻病患的焦虑情绪，有助于医患关系的和谐。
导致鼻内镜术后鼻腔填塞期术后病人疼痛是多因素、多方面的,本研究通过QCC活动分析总结其术后主要集中在术后第二到四天，通过对术前、术中、术后各个环节、细节能加重术后疼痛的因素进行分析，总结出六大主要原因。由我科开展的医护一体化的 QCC 活动,将术后疼痛评分由3.76降到了2.84，有效降低了患者的术后疼痛评分,同时在活动中建立了团队的友谊,激发了圈内成员的潜力,提升了解决问题的能力。通过本次QCC活动，圈员们更加熟悉和理解了 PDCA 循环的意义,也能熟练运用 QCC 活动的头脑风暴法、流程图、柏拉图来收集和整理资料,同时可以用鱼骨图来分析问题原因所在。
QCC的全名为品质管理圈, QCC 是指为解决工作中遇到的实际问题,由工作性质相近、相同或互补的人员自发自愿地组成一个团体,以 PDCA 为基础,逐步完善组织 QCC、主题选定、活动计划拟订、现状把握、目标设定、对策拟定、对策实施与检讨及改进等步骤，最终达到解决问题,提高工作效率的目的[9]。品管圈活动促进了科室的规范化管理 活动中大家通过寻找问题、分析问题、拟定对策、实施对策，不断进行持续质量改进，最后制定了标准化的作业流程，提高了工作效率及工作质量，为患者的安全提供了有力的保障[10]。同时，使 护 理 管 理 实 现 了 由 以物为中心的传统管理向以人为中心的现代管理转变，激发了护理人员参与管理的意识，充分调动了圈员质量管理的积极性［11］ 。护理 QCC 活动目前在我国的大部分医院逐步开展,在解决临床护理中的实际问题中发挥了重要的作用。
综上所述,通过医护一体化的 QCC 活动降低了鼻内镜术后鼻腔填塞期术后患者疼痛评分,增强了团队的凝聚力和沟通协调能力,调动圈内成员的积极性和责任心，值得推广。
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