关键词：深静脉血栓；PICC；血液肿瘤；护理
经外周置入中心静脉导管（Peripherally inserted central cather，PICC）技术是指经过外周静脉穿刺置入中心静脉导管的方法，其导管尖端位置位于上腔静脉下1/3处。正常成人上腔静脉血流速度可以达到2～2.5L/min，在此输液，可以有效避免高刺激性、高渗性药物对于血管的损伤。而PICC导管也因其置管过程简单，患者带管生活痛苦小，基本活动不受影响，并可以授权由护士单独操作，而在临床应用广泛。然而，PICC导管在临床的广泛应用，也将其最为严重、最常见的并发症——深静脉血栓，带入大家的视野中，有文献报道PICC相关深静脉血栓（PICC-CRT）的发生率为4.3%～58%[1]，Madabhavi I[2]等人研究表明，血液恶性肿瘤患者PICC-CRT的发生率为4.82%。如果血栓发现不及时或是护理不当，会给患者带来极大的痛苦，增加住院时间和费用，甚至可能危及生命[3]。因此，PICC相关性深静脉血栓的预防及护理也逐渐成为近年来临床研究的热点之一。本文现就PICC相关深静脉血栓的概述、其影响因素及深静脉血栓形成的处置等方面进行综述如下。
1.PICC相关深静脉血栓的概述
1.1定义
在静脉置管过程中，由于导管针及导管损伤静脉血管内膜，血流缓慢和血液高凝状态使血液在深静脉内不正常的凝结引起的病症称之为PICC-CRT。PICC相关深静脉血栓的诊断标准为：置管侧肢体血管彩超提示深静脉血栓形成，同时伴或者不伴有患者置管侧手臂或颈部发生肿胀、局部发红、疼痛等表现[4]。
1.2分类
PICC-CRT分为有症状的导管相关性血栓和无症状的导管相关性血栓，有研究表明[5]，有症状的导管相关性血栓发生率为19.2%，无症状的导管相关性血栓发生率高达80.8%。目前临床只能在PICC-CRT出现相应的临床症状或是实验室检查结果后才会给予相应的抗血栓治疗及护理，加之血液恶性肿瘤患者自身疾病的特殊性，一线医生在给患者预防性使用抗血栓药物时仍持有保守态度。
2.影响因素
2.1导管因素 硅胶及聚氨酯导管是我国常见的PICC导管材料，且为了满足不同群体的治疗需求，导管型号众多，目前已有多项研究表明：血栓的发生与导管类型有着密切关系。有meta分析[6]显示：聚氨酯导管比硅胶导管的静脉血栓发生率高，且导管管径越大，血栓风险发生率越高。Noailly Charny PA[7]等人研究表明隧道式中心静脉导管的血栓发生率为1.5%，而PICC导管血栓发生率为10.2%，但是隧道式中心静脉置管造价较PICC导管更高。
2.2患者因素
金玉娟[3]等通过对68例DVT患者危险因素的Logistic回归分析指出，昏迷、偏瘫、重度感染及下肢中心静脉置管会增加患者发生DVT的风险。耿俊颖[8]研究表明：肺腺癌、肺癌晚期及置管前D-二聚体值偏高都是该类患者发生上肢DVT的危险因素，这与张银萍[9]等人的研究结果一致。黎建云[10]等通过对46例急性白血病并确诊为PICC相关深静脉血栓的患者，行血栓发生影响因素的回顾性分析后，首次在国内指出，急性白血病高危预后不良因素与PICC相关深静脉血栓的发生有关。王洪磊[11]等研究表明，肿瘤患者化疗可导致患者深静脉血栓发生率增加，这可能与患者化疗后，胃肠道反应较大有关，大多数患者化疗后可发生恶心、呕吐，影响进食量、进水量，使得患者血液粘稠度增加，从而增大了血栓发生的风险。
2.3医务人员自身因素
当前，PICC置管资质认证趋于规范和成熟，PICC导管厂家所发的穿刺资格证将逐渐取缔，静脉治疗专科护士及PICC专科护士在系统规范的培训后投入到临床PICC穿刺工作中来，将极大的避免因穿刺人员自身技术娴熟度的不同而导致的并发症。有研究表明[12]，右上肢穿刺PICC后的PICC-CRT发生率较左上肢低，这可能与右上肢血管走形相对较直，长度较短有关，这对于穿刺人员置管前的评估能力有所要求，同等条件下，最好选择右上肢进行穿刺。李云芳[13]指出，PICC置管术后为了预防深静脉血栓的发生，不仅有赖于针对其高危因素的相关预防措施，医务人员自身经验性预防措施同样重要。
2.4药物因素
张春玲[14]等通过对453例PICC带管的肿瘤患者中13例发生DVT的患者行回顾性分析后指出，分子靶向药物、化疗药、激素类药物、促血细胞生长因子的使用可能是DVT形成的影响因素，并且随着越来越多的靶向治疗药物问世，可能后续还会出现相关报道。徐咏梅[15]等研究表明，血液肿瘤患者使用止血类药物与不使用止血类药物后PICC相关性深静脉血栓发生率之间比较（p＜0.05），差异有统计学意义。因为血液恶性肿瘤患者其自身血液系统的特殊性，出血作为众多血液科患者的常见临床表现，止血药的应用对于该类患者属于常规用药，所以应当引起重视。
3.护理对策
3.1置管前评估
在置管前，操作者应当翻阅患者病历，查看其病史、一般身体状况、血管情况、经济能力、医保类型及后续导管维护资源获取情况等，综合考虑患者置管后可能遇到的危险因素，提前给予患者本人或授权者签署置管知情同意书，再行置管。
3.2正确导管维护
PICC导管维护因由专业PICC导管维护护士操作，使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液进行冲洗（美国药典),运用脉冲式手法，建议[16]冲管至少使用导管内部容积2倍至10ml的0.9%生理盐水溶液，这样足够容量的冲管液才能将管腔内更多的药物沉淀、血液沉积、纤维蛋白沉积和其他碎片清除，并且选择冲管液时应充分考虑到患者所使用导管的类型、患者配合度、及输液成分，例如当患者因病情需要输注含有血液成分、造影剂及其它浓度较大的溶液时可考虑使用更大计量的冲管液。但是Gorski L[17]等人研究表明，中心血管通路装置的冲管和封管过程对发生导管相关的静脉血栓没有影响，他们认为冲管液并不是直接进入静脉管腔内的，而是进入了中心静脉导管内。
3.3握拳运动
胡英芳[18]等表示，通过对血液肿瘤患者置管1小时后陆续进行不同力度、不同时间、不同频次的握拳运动后，配合以相应护理措施，可以有效降低血液肿瘤患者PICC相关深静脉血栓的发生率。张建薇[19]等研究表明，对于老年患者，在PICC置管后给予弹力球行握拳运动，在7天、15天、30天时，其血流速度明显高于不行握拳运动的患者，其深静脉血栓的发生率也明显低于不行握拳运动的患者。在患者置管当天即给予一枚握力球，并指导患者行握球运动，可有效预防PICC相关深静脉血栓的发生。
3.4患肢护理
深静脉血栓形成急性期，应当指导患者绝对卧床2周时间，抬高患肢20°～30°并制动，禁止腘窝下垫枕头，患肢严禁热敷、按摩，并且责任护士要每日测量腿围，观察局部皮肤颜色、温度、疼痛感等情况，准确记录病历，加强交接班。魏红侠[20]等研究表明，通过对PICC深静脉血栓形成后的患者在进行患肢弹力绷带包扎、应用血栓预防垫、0.01%依沙吖啶溶液湿敷及如意金黄散外涂的综合干预下，可以有效避免患肢肿胀，从而提高患者生活质量。
3.5用药护理
目前，安徽省各家医院肿瘤内科深静脉血栓评估主要采用Autar深静脉血栓风险评估量表，对于高危患者（评分≥7分），在给予基础预防及机械预防的基础上，酌情给予药物预防，临床主要采用低分子肝素钠/钙、Vit K拮抗剂、阿司匹林等药物治疗。有研究[21]表明：接受低分子肝素或是华法林治疗的PICC相关上肢深静脉血栓的患者其血栓完全再通及部分再通的比例分别为62%和20%，明显高于不用药的患者（15.4%及3.8%）。Kearon C[22]等人研究表明，对于上肢末端发生深静脉血栓并拔除中心静脉置管后，应该为患者提供至少3个月的抗凝治疗。
3.6健康宣教
患者当天置管后避免输注化疗药、高渗性药液、刺激性药液，并指导患者置管侧上肢勿负重，勿提3kg以上的重物，睡觉时勿压迫穿刺侧上肢，避免剧烈运动，如打羽毛球、栽秧、洗衣服等需要频繁活动置管侧上肢的运动。带管期间应注意防止导管贴膜潮湿、卷边，洗澡时可用保鲜膜包裹上臂，防止受潮。
3.7心理护理
针对血栓形成后的患者，大多出现患肢肿胀、疼痛和压痛，活动改变，患者不免紧张、焦虑。笔者所在科室就曾有患者担心栓子脱落导致肺栓塞、脑梗死等不停敦促责任护士巡视病房。此时，床位护士应当根据患者受教育程度，采用通俗易懂的语言耐心向患者及家属讲解深静脉血栓形成的因素、临床表现、治疗方法及预后，并指导患者按照诊疗计划配合医护的治疗方案。也可在病房播放患者喜爱的文娱影片、歌曲，邀请专业心理咨询师进行心理疏导等。
3.8建立评估系统
目前，虽然国内外有很多专家学者在研究PICC相关性血栓，但是仍然没有制定系统的PICC相关性血栓的筛查工具。蒋知云[23]等通过对15篇相关文献的系统评价分析指出，应用血栓弹力图在预测VTE的价值上并未获得一致认可，但是并不排除血栓弹力图结合Wells量表、影像学检查或其他实验室指标的结果可能增加其在VTE患者预测方面的价值上的可能性。
3.9加强护士业务培训，进行导管规范化管理
当前，PICC导管穿刺为取得PICC穿刺资质的静疗专科护士操作，但是由于临床护士经验、手法等方面的差异，患者置管后可能出现不同程度、类型的并发症。
4小结
综上所述，虽然PICC导管为广大血液恶性肿瘤患者带来福音，但是，其术后并发症不容小视，尤其是深静脉血栓，一旦发生肺栓塞，患者的生命安全难以保障。本文从PICC-DVT的定义、影响因素、护理措施等方面进行全面的综述。基于深静脉血栓的发生发展较为隐蔽，而无症状的血栓更容易为广大医务人员所忽视，所以，临床一线护理人员作为每日与患者相处时间最长的专业团队，应当担负起深度巡视病房，查看患者病情变化的角色，及时向医生反馈患者的病情动态。临床现暂无统一的PICC-DVT的筛查系统，血液恶性肿瘤患者难以承担频繁的预防性血管彩超检查费用，现在，迫切需要实惠有效的PICC-DVT筛查系统，得以在临床普及。
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