摘要：呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是指机械通气患者在气管插管或气管切开48小时后发生的肺炎。这也是机械通气治疗中最常见的并发症之一，不仅延长了患者住院时间，还给患者带来额外的伤害同时增加了家庭的经济负担，因此采取相关的措施对预防呼吸机相关性肺炎具有重要意义。近年来，很多专家学者在呼吸机相关性肺炎方面投入了大量的精力，经过多方面研究对照取得了一些成果，本文就肠内营养支持在预防呼吸机相关性肺炎方面的新进展进行综述，以期为临床呼吸机相关性肺炎的防治提供借鉴。
关键词：呼吸机相关性肺炎；研究进展；重症监护；机械通气
【Abstract】:Ventilator associated pneumonia (ventilator – associated pneumonia, VAP) refers to patients with tracheal intubation or tracheostomy patients receiving mechanical ventilation after 48 h of pneumonia, this also is the most common complications in mechanical ventilation treatment, not only extend the length of hospital stay, and bring extra damage to patients at the same time increased the economic burden of the family, so take relevant measures is of great significance to preventing ventilator associated pneumonia.In recent years, many experts and scholars have invested a lot of energy in ventilator-associated pneumonia, and some achievements have been made through various studies. This paper reviews the new progress of enteral nutrition support in preventing ventilator-associated pneumonia, hoping to provide reference for the prevention and treatment of ventilator-associated pneumonia in clinical practice.
【Key words】Ventilator-Associated Pneumonia; The Research Progress. Intensive Care; Mechanical Ventilation
呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）是指气管插管患者或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎【1】。据调查研究显示【2】，VAP的发病率高达18%-60%，VAP的发生很大程度上影响了患者的疾病治疗效果，增加了治疗费用，甚至威胁患者的生命【3】有关VAP的研究在2010年之前就取得了很多进展【4】，但实施效果并不理想，自2012年起，国家对医疗质量的重视度越来越高【5-6】，在政策推动下和医院不断改进预防措施后，在2014年到2016年间，我国三级医院VAP发生率逐年下降[7]。研究表明，在对常规呼吸机相关肺炎采取预防措施之后，发病率仍然可能高达32 . 4%，一些学者发现在对VAP患者常规治疗基础上给予营养支持后能显著改善患者的免疫力和营养状况，进而对VAP的预防与治疗起到了一定作用。笔者就近几年肠内营养支持在预防呼吸机相关性肺炎方面的新进展进行综述如下。
1.概述
1.1营养支持营养支持是指经消化道或各种静脉途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养和肠外营养两种方式【9】
1.2营养支持与呼吸机相关性肺炎的相关性危重患者在进行机械通气治疗时，不方便经口进食，加之疾病的消耗，患者大多处于低营养状态，而低营养状态又反向影响了疾病的转归，因此加强营养支持在危重患者的康复中至关重要。有研究表明【10-11】，营养调整可减轻机体代谢改变，在一定程度上可以预防VAP的发生，但是同时增加了胃内容物的反流和误吸的风险，在危重症患者中，胃内容物的反流和吸入也会导致VAP的发生【12-13】。
2.营养支持预防呼吸机相关性肺炎发生发展的干预研究
2.1肠内营养(EN)与肠外营养(PN)支持疗效比较长期机械通气患者，机体处于应激状态，消耗和分解增加，免疫力低下，容易产生VAP等并发症，对于VAP患者喂养方式选择上，目前临床上普遍提倡重症患者进入ICU后24-48h内，胃肠功能恢复正常后，进行早期肠内营养支持。有研究表明【14】,积极给与EN可以有效缩短机械通气时间和入住ICU时间，相比于PN，EN更能尽快地达到患者所需的热量目标。鼻肠管使营养液直接到达小肠，且能很快的耐受营养液，减少了达到喂养目标所需的时间，且不容易反流。EN能够防止肠黏膜萎缩和粘膜屏障破坏，避免细菌和毒素移位，减少肠源性感染发生【15】。早期营养支持可以改善患者的营养状况，降低VAP发病率，提高脱机成功率，降低死亡率，并改善患者的预后[16]而长期PN支持治疗，病人易发生胃肠粘膜废用性萎缩、胃肠功能障碍、肠粘膜屏障功能受损、肠道菌群易位等不良反应【16】，其原因可能是【17】机械通气病人胃肠功能降低，鼻胃管置入后贲门括约肌不能完全收缩，导致食物容易反流，进而使VAP发生率升高，而且PN可能会增加血液感染及其他并发症的危险，因此PN的使用目前还存在争议。
2.2肠内营养的途径肠内营养的途径主要取决于患者胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、肠内营养实施的预计时间、有无误吸可能性，临床工作中发现，胃内容物反流是VAP发生的重要原因之一。常用的肠内营养途径有经胃内营养和小肠内营养，不同的营养途径在胃内容物反流、误吸等方面有不同的影响。在降低VAP发生率方面，多数研究证实小肠内营养与胃内营养相比，更能降低VAP患病率。重症病人预防性使用抑酸剂已成临床惯例，临床上常用的抑酸药（H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂）可显著降低胃溃疡、出血的发生率，但是另一方面胃液PH的升高，增加了VAP发生率。在王子荞【18】等的研究中提到胃肠双腔管，营养液直接从小肠内输注的同时，又能及时监测胃残留量和实施胃肠减压，减少了VAP的发生率。
2.3肠内营养的方式连续输注是指将营养液在不间断输入的情况下操作运行泵12 - 24小时的优点是，可以避免腹胀、腹泻、腹痛和其他并发症。间断喂养是指将营养液分次利用重力或营养泵间歇输注。目前多数研究认为在预防VAP发生率方面连续喂养干预较间断喂养更有优势【19】。但也有学者研究显示，连续输注和间断输注都能较好的维持患者的营养状况和免疫功能，改善患者的病情状况，在预防腹泻和便秘等并发症的作用上无差别，但是在预防胃潴留方面，间断喂养更有优势【20】。
2.4体位关于机械通气患者的体位，目前存在两种争议，美国各知名协会的循证临床实践指南【21】提出，在无医学禁忌症的情况下，为机械通气患者床头抬高30°—40°(当不可能达到时，应考虑越接近45°越好)；但预防压疮研究认为床头抬高角度越高、时间越长、骶尾部压力和剪切力越大，将增加压疮的发生率【22】，在2014版欧洲压疮指南中提到，对于需要采取抬高床头作为治疗措施的患者，推荐采用半坐卧体位，患者的体位摆放及其支撑情况应避免身体下滑而形成剪切力【23】，但是具体是何种角度的半卧位并没有指出。同时李简玲【24】等人对30°和45°侧卧位进行对比研究，发现30°和45°侧卧位时，效果相同，但是采用30°或45°的侧卧与斜坡卧位的仰卧位相交替，既能预防VAP又能有效预防压疮的发生。通过文献回顾发现，多数结论支持机械通气患者半卧位的角度以30°-45°为宜，但是目前争论的焦点在于，各研究样本量较小，证据不够充分，结论不统一。
2.5新进展------微生态肠内营养的应用近年来，在肠道菌群研究掀起的热潮下，人们对益生菌的免疫调节作用越来越重视，许多临床研究表明益生菌可以保护肠粘膜屏障，防止病原体过度生长，减少细菌迁移，并防止感染。【25】。在徐尚等【26】对益生菌在新生儿呼吸性相关性肺炎方面做出了研究，结果显示益生菌可降低新生儿VAP的发生风险。2019年孙丽娟等【25】人做了肠内营养联合合生元制剂在预防危重病人VAP方面的研究，结果证实给与微生态制剂是改善病人营养状况的有效措施，同时对机械通气时间、ICU住院天数和抗生素使用都有明显改善，这与石朝积【27】等人的研究结果一致，但在石朝积等人的研究中并没有观察到对病死率降低的结果。但是，也有一些研究结果与此并不一致【28】。有以色列的学者在cell上发表的一篇文章发现肠道菌群的个体差异可能决定益生菌菌株能否定值，同一个益生菌不一定对所有人有效【29】，当然还可能与益生菌的种类、剂量有关。有关微生态肠内营养在呼吸机相关性肺炎方面的研究尚少，危重患者免疫力下降，服用益生菌是否致病仍存在疑问，另外市面上对于益生菌的活菌含量没有统一的标准，仅靠推荐量指导临床，仍需进一步研究论证。
3.小结
营养支持是预防呼吸机相关性肺炎的一个重要部分，通过改善患者的营养状况，提高机体免疫力，降低VAP的发生率。目前多数研究支持早期肠内营养，但是部分患者对早期肠内营养并不耐受，故在哪个时间段、何种途径、何种方式、进行肠内营养以及以床头抬高的角度，仍存在争议，鉴于大多数机械通气的危重病人处于高分解代谢状体，因此建议在肠内营养不足或肠内营养不可行时，采取相应的肠内营养之外的营养措施。益生菌在治疗VAP方面的研究较少，期待进一步大样本量临床对照试验进行研究。
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