【摘要】总结了1例肺恶性肿瘤合并高危肺动脉栓塞导致呼吸衰竭的急救护理。 抢救时做好突发病情变化、呼吸衰竭、床边纤维支气管镜肺泡灌洗及溶栓治疗的监测。密切观察患者病情变化，迅速评估病情、呼吸支持，迅速建立静脉通道。尽早应用溶栓药物，积极改善呼吸并注意观察并发症及用药不良反应的处理。 经过及时的抢救和精心护理，患者24天后康复出院。
【关键词】肺恶性肿瘤；呼吸衰竭；肺栓塞；急救
【Key words】Pulmonary Malignancy；Respiratory Failure; Pulmonary Embolism； First Aid
恶性肿瘤可以引起机体凝血机制、纤溶机制异常，会导致肿瘤患者出现血栓性及出血性并发症的临床表现。血栓栓塞性疾病是实体恶性肿瘤[1]的严重并发症之一,甚至是导致死亡的直接原因。自从1862年Trousseau首次描述由于内脏肿瘤引起的上下肢端特发性的静脉血栓形成的情况(现称为Trousseau综合征)开始,恶性肿瘤合并血栓栓塞性疾病越来越引起临床医生的注意。肺癌作为常见的恶性肿瘤之一,其血栓性并发症的发生率是正常人群的20倍[2]。我科RICU成功救治一例肺恶性肿瘤合并高危肺动脉栓塞伴呼吸衰竭的患者，现将护理报告如下。
1、病例介绍
患者男，50岁，职工医保，2018.10.16 11：23因“呼吸困难伴左下肢肿胀一周余”入院。查体：神志清楚，精神萎，心慌胸闷，血氧饱和度低至60%，血气分析:FI02 37% PH7.432，PC02 50.8mmHg,PO2 41.6mmHg,血钾2.8mmo1/L,乳酸1.1mmo1/L,给予无创正压通气。患者于当地医院胸部CT示：符合双肺急性血型播散性肺结核征象；且已抗结核治疗2月，效果不佳。入院第2天，肺动脉CTA：左肺下叶多发肺动脉栓塞，予依诺肝素溶栓；第3天结核T细胞实验（-），各项肺肿瘤指标偏高，与家属沟通后予以吉非替尼抗癌、哌拉西林他唑巴坦钠抗感染、氨溴索化痰，脂肪乳氨基酸营养支持；第4天，病情进展，氧合不能维持，血气分析：PC02137mmHg，给予气管插管、有创机械通气，同时放置深静脉管道，气管插管时见患者口腔及声门部较多脓性分泌物，签署知情同意书后，行床边气管镜吸痰治，术中持续予以呼吸机辅助通气，血氧饱和度维持在95%以上。加强抗感染美罗培南、伏立康唑，同时给予血管活性药物去甲肾上腺素及补液、补充电解质、抑酸、调节肠道菌群等对症治疗；第7天床边气管镜，镜下右侧支气管官腔见较多深褐色脓性分泌物。给予吸除，右侧中叶管腔完全闭塞，见新生物，予以活检1块，并行肺泡灌洗，左侧支气管管腔见少量脓性分泌物，予以吸除；第8天拔除气管插管改用鼻导管吸氧，目前美罗培南联合左氧氟沙星抗感染，抗纤维化，吉非替尼单药化疗；第15天肺活检病理提示中分化腺癌，CT示：双肺、胸椎、胸膜转移；入院第24天患者现病情稳定，予以办理出院。
2、护理
2.1 .1 入院后无创正压通气护理
患者病情入院时神志清楚，精神萎，心慌胸闷，血氧饱和度低至60%，血气分析:FI02 37% PH7.432 PC02 50.8mmHg,PO2 41.6mmHg,血钾2.8mmo1/L,乳酸1.1mmo1/L,患者氧合指数112，遵医嘱予以无创正压通气[3]。在使用无创正压通气一定要做好以下监测内容：①一般生命体征，一般精神状态、神志等；②呼吸系统:观察呼吸困难的的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性；③循环系统：心率、血压；④血气分析和血氧饱和度；⑤不良反应：胃肠胀气、误吸、面罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压迫、排痰障碍、不耐受、恐惧（幽闭症），气压伤。在使用无创正压通气时[4]：①指导其有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，尽量闭嘴，用鼻呼吸，防止腹胀；②注意加温加湿防止气道干燥，温度控制在32-34；③观察面罩漏气情况，必要时调整固定带张力；④鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道，在停无创通气前后给予纯氧2分钟；⑤指导患者在遇到紧急情况（如咳嗽咳痰或呕吐）时能迅速拆除连接，避免误吸，提高安全性；
2.1.2 基础护理
患者于2018年10月16日肺动脉CTA：左肺下叶多发肺动脉栓塞；10月18日双下肢血管超声：左侧股浅静脉及其属支血栓形成。目前予以吉非替尼抗癌栓，依诺肝素钠抗血栓治疗。嘱其绝对卧床休息，已遵医嘱留置尿管减少活动，予以清淡易消化流质或半流质食物，指导多食新鲜的水果蔬菜保持大便通畅，嘱其大便时勿用力防止栓子脱落，必要时使用开塞露；定时协助翻身，使用气垫床减压预防压疮。
2.1.3 溶栓的观察和护理
2.1.3 .1 吉非替尼抗癌栓治疗
患者各项肺肿瘤指标均高于正常值，遵医嘱予以吉非替尼抗癌栓治疗期间，要注意药物不良反应，主要常见不良反应有：①皮肤相关不良反应：痤疮样皮疹（主要分布于头面部、颈部、后背和前胸部）、皮肤瘙痒、皮肤干燥、甲沟炎；②腹泻；③恶心呕吐；④肝功能异常；⑤间质性肺病。
保持床单位整齐无碎屑；正确的膳食配置；定期复查功能指标，观察转氨酶指标；患者住院期间做好不良反应的观察，予以预防性处理，做好患者住院期间基础护理，患者第24天出院，未出现上述症状，因患者入住RICU，无家属陪护每日可探视30分钟，向患者家属交代好病情，做好人文关怀；
2.1.3 .2 考虑肺血栓栓塞溶栓治疗
患者10月08日本院肺动脉CTA提示左肺下叶多发肺动脉栓塞（高危），10月18日开始遵医嘱依诺肝素钠4000AXal,12h/次，腹部皮下注射，并华法林2.5mg每日16：00口服；溶栓期间密切监测患者生命体征和瞳孔意识变化[5]，注意有无颅内出血症状，同时注意患者口腔粘膜、眼睛、皮肤、血管穿刺部位等有无出血或渗血情况，观察有无血尿、黑便、便血；该患者于10月26日复查双下肢血管超声：双下肢小腿段肌间静脉血栓形成，余双下肢深静脉目前通常，双下肢动脉未见明显异常，遵医嘱停用华法林，改依诺肝素钠每日一次皮下注射；患者于10月30日复查胸部CT提示两肺病灶吸收好转，治疗有效。
2..2呼吸衰竭急救护理
2.2.1突发病情变化急救护理。
患者在无创正压通气治疗期间，耐受性差，治疗效果不佳，于2018年10月19日18：30出现昏睡，呼之不应，口唇紫绀，右肺呼吸音减弱，双肺可闻及痰鸣音，血气分析提示酸碱度7.071，氧分压39.8mmHg,二氧化碳分压137mmHg，血氧饱和度下降，最低至40%。告知值班医生，立即予以开放气道，清除口咽部分泌物，行无创呼吸机辅助通气，患者氧饱和度可升至92%。1小时后复查血气分析提示酸碱度7.182，氧分压71.2mmHg,二氧化碳分压97mmHg，患者仍昏睡，考虑呼吸衰竭，无创呼吸机辅助通气效果差，故协助医生行气管插管术，立即让患者去枕平卧位肩部可略抬高5-10cm，充分暴露声门，下床头栏，准备好气管插管包、喉镜、无菌手套，保证吸引设备完好；在插管过程中，口咽部分泌物及时吸净，以免影响插管视野，密切关注生命体征变化，尤其是心电图和氧饱和度变化。插管后协助拔出导管内芯、吸痰。一边固定插管位置，一边呼吸气囊辅助通气，观察胸廓起伏，听诊两肺呼吸音是否对称，观察氧饱和度是否下降，然后向气囊里注入气体约5ml,插管深度24cm，用插管固定器妥善固定导管，测气囊压，接呼吸机辅助通气（PB840），容量控制模式，潮气量500ml、 呼吸频率15次/min、 吸呼比为2 ∶ 1、PEEP 3cmH2O
（1cmH2O=0.098kpa），吸入氧气浓度60%。常规气管插管后镇静镇痛后血压下降，最低至50/30mmHg,立即协助医生置入右锁骨下深静脉，快速补充平衡盐500ml，去甲肾上腺素维持血压在80-90/60-70mmHg左右（以0.5-0.9ug/kg/min维持）。电话再次反复向患者家属交代病情危重。
2.2.2气管插管后气道管理及床边纤维支气管镜操作中配合要点
患者行气管插管术后妥善固定气管导管，标识清晰；每4小时记录一次气管插管的深度 ，避免导管随呼吸运动上下滑动而滑出 ，保持呼吸机管路通畅及时清理呼吸机管路中冷凝水；保持气道通畅，及时吸除呼吸道中痰液；气管插管时可见换则会口腔和声门部较多脓性分泌物，立即予以床边纤维支气管镜吸痰[6]，纤维支气管镜吸痰和肺泡灌洗过程中要注意：①操作前准备。备好支气管、纱布、0. 9% 氯化钠注射液等。，注意监测患者血压和心率等。吸痰前，先给予纯氧吸入 3 min；② 操作中护理。术中患者去枕仰卧位，将肩部垫高，后仰头部，纤支镜从人工气道进入气管，为患者吸痰，配合0. 9% 氯化钠注射液冲洗和吸出，纤维支气管镜吸痰过程中见右肺中叶新生物取样进行检验，给予抗生素注入气道。术中护士还应密切关注患者的心率、血压、血氧饱和度。当心率 ＞ 140 次/min 时，血氧饱和度 ＜ 80% 或 频发室性期前收缩等需停止吸痰，并停止纤维支气管镜检查。立即给予患者高浓度的氧气吸入。密切观察患者生命体征。病情稳定后，根据病情决定是否再次进行纤维支气管镜吸痰，合理进行气道湿化，并予叩背和排痰等护理［7］。③ 操作结束护理。重新固定好气管插管及清洁局部皮肤，规范进行护理记录的书写，将支气管镜清洁和消毒，妥善送至内镜室消毒处理进行保管。摇高床头 30° ～ 45°，监测患者病情的变化；患者在气管插管后第4天情况平稳，予以脱机改用鼻导管吸氧。
2.3恶性胸腔积液的护理
患者10月19日胸水定位：右侧胸腔中-大量积液；协助医生于患者腋后线第7-8肋间置入胸腔闭式引流管一根，置入深度12cm，予以妥善固定，保持引流通畅，观察引流液颜色、量、性状；患者连续4天胸腔引流液均在800-900ml，淡血性液体，及时留取胸水送检；10月25日病理结果提示右肺中叶中分化腺癌，10月30日复查胸部CT提示胸骨柄左侧、T6椎体、T9左侧横突、T11右侧横突多发异常密度灶，较前进展，考虑肺癌转移灶。对于恶性胸腔积液，医嘱予以重组人血管内皮抑素(恩度)胸膜腔内注药诱发化学性胸膜炎，促使脏层和壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。操作如下：抽液800-1000ml后，生理盐水20-30ml稀释恩度后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复3-4次后，嘱患者卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀分布。
3.小结
肺恶性肿瘤合并肺动脉血栓栓塞导致呼吸衰竭病死率很高，本病例成功抢救经验在于早期开放气道呼吸机辅助通气，床边气管镜及时行肺泡灌洗及时清除气道分泌物，同时及早溶栓治疗等，以及科室医护工作者之间密切配合。此患者病情曲折，耽误时间长，对于肺恶性肿瘤合并高危型肺动脉栓塞患者应早期做好预防呼吸衰竭工作，特别是对无创正压通气不耐受患者，呼吸衰竭观察和预防极为重要。
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