[摘要] 目的 探讨微视频联合微信健康教育方案在肾造瘘管带管出院患者应用效果。方法 对82例肾造瘘管带管出院患者在术前指导扫描二维码获得微视频,术后讲解并演示操作一次，出院前让患者家属亲自操作体验一次.出院携带管道后，实施常规出院随访，并在微信中进行维护的交流。结果 干预后82例肾造瘘管带管出院患者不良事件发生率为9.8%(6/82),比干预前21.6%(19/88)降低,干预前后比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 对肾造瘘管带管出院患者进行微视频联合微信健康教育方案护理干预，能有效降低出院后携带肾造瘘管不良事件发生率，及减少并发症.保证患者安全.
关键词：微视频；微信；健康教育方案;肾造瘘管带管出院
经皮肾穿刺造瘘术 (percutaneous nephrostomy，PCN)是解除梗阻微创、操作快 捷、引流充分、长期留管安全的治疗方法[1]。当出现某些疾病如： (泌尿系的肿瘤、结石、炎症等引起梗阻、不能耐受手术的严重肾积水，或肾脏积脓、肾结核等)引起输尿管梗阻等情况下，常常需要行经皮肾造瘘治疗，部分患者需要长期留置肾造瘘管[2]。随着肾造瘘管带管出院的患者增多,出院时宣教及延续护理规范有效的健康教育方案尤其重要.回顾我院2017年5月-2018年5月肾造瘘管带管出院患者88例在出院随访及返院复查时,出现不良事件发生率为21.6%.为了降低肾造瘘管带管出院患者不良事件发生率.对82例患者采用健康教育方法改良，效果良好,现报道如下。
1 案例原因分析
回顾分析2017年5月-2018年5月88例肾造瘘管带管出院的患者，通过电话随访及返院门诊复查记录：发生管道脱落5例，管道移位1例,发生完全性或不完全性管道堵塞8例，肾造瘘管置管处周围溢液致皮肤问题5例。42例患者及家属表示对肾造瘘管护理方法无法完全掌握。12例患者及家属表示担心及恐惧处理肾造瘘口伤口敷料更换引流袋,频繁到院更换敷料及引流袋造成困扰.5例患者建议电话随访之外需上门访视；3名患者认为责任护士与其建立微信进行沟通交流。4名患者表示肾造瘘管移位或脱出很难预防。针对以上问题及患者需求，进行分析：术前置管健康教育未能有效落实，部分患者因对其急诊进行经皮肾穿刺造瘘术手术，对置管过程、引流管的作用及置管重要性，体位移动是否影响管道引流未了解，术后当日因置管疼痛不愿意倾听更多知识宣教，护理人员在此阶段进行集中详细宣教，但患者因重点关注疼痛的减轻及引流的出血情况。术后每日在护理人员督促下，教会患者及家属妥善放置管道、及定时挤压引流管，但按时更换敷料，观察引流情况及维护内容均由护理人员完成。导致患者及家属参与度不高、带管出院后自行更换装置信心不足。且出院当日护士对其本人或家属，短时间内大量的宣教，患者及家属掌握程度不一，护士又未能在1日内再次评估宣教效果。更换肾造口敷料及引流袋操作演示一次，家属只能观看，不参与亲自操作一次，记忆不深。及出院后带管时间长，对管道维护重视性下降， 易出现不良事件。
2微视频联合微信健康教育方案的制定
2.1录制简单易懂、适合居家维护的微视频
多媒体微视频技术优势在于能够集图、文、声、像多重刺激于一体，同时视频播放时长短小，灵活性、自主性和重复性强，突出要点；图文声影并茂，使观众的视觉、听觉都处于兴奋状态，调动情绪、注意力及兴趣，有利于提高自主学习[3]。
视频拍摄前,首先参考院内标准护理操作教学视频，并收集中文电子期刊数据库:中国知网,万方医学网,以”肾造瘘管护理;微视频；健康教育方案”搜索期刊参考文献.请泌尿专科护理专家审核并修改，归纳重点及要点,确定健康教育内容,编写脚本.选用1名普通话标准,仪表端庄，仪态自然的护士进行拍摄.护士首先自我介绍,增加亲切感.然后介绍放置肾造瘘管的方法及用途,带管出院居家护理的重要性.引出护理肾 瘘管的相关内容,需要使用的材料用品。最后重点介绍如何妥善放置、固定及管道护理.包括目的、意义及自我观察尿液要点，更换引流袋间隔时间，饮食方面的配合，及详细说明出现不良状况的应急措施。
肾造瘘管置管后可出现肾造瘘管内出血、尿外渗、移位或脱落、无尿、引流不畅等问题[4],出现不良状况的主要应急措施有：①内出血:应卧床休息,避免翻身、下床、用力等活动.肾造瘘管引出尿色为持续鲜红色且颜色逐渐加深，触摸引流管有温热感,则表明病人肾脏可能有活动性出血,应立即电话联系医生到院进行止血治疗,严重时需夹闭肾造瘘管待出血停止后开放，甚至需要行血管介入治疗进行止血。②尿外渗:正确处理堵管，原则上不冲洗,如有梗阻或血块阻塞需冲洗时,则需要返院处理，医务人员在无菌条件下用无菌生理盐水冲洗,每次注入量以5mL为宜,反复冲洗冲力不可过大。及时更换造瘘口渗湿的敷料,定期挤捏引流管,有利于陈旧凝血块或脓性残留组织排出,保持引流通畅,注意置管侧是否存在腰部疼痛、肿胀.应加强饮水量，注意引流液是否混浊或有絮状物引出,体温是否发热.若有发热及腰痛,尿痛,乏力现象应返院血常规检查、药敏培养、抗生素对症治疗。造瘘口持续渗出液较多，渗湿衣物，致皮肤周围潮湿、红肿皮炎、疼痛，应及时返院让国际伤口造口师处理收集引流液并更换伤口敷料。③移位脱落：首先做好预防工作。妥善固定和避免患侧肾造瘘管受压、打折或脱出；特别夜间入睡时肾造瘘管留有足够翻身长度。下床及活动用别针固定上衣下部，位置低于肾脏。肾造瘘管置管材料为硅胶单腔引流管或中心静脉导管，注意缝线处是否有松脱迹象，避免弯腰，剧烈咳嗽，发现移出或线头松脱及时返院处理。若离医院较远，可到当地医院处理，避免脱管后时间过久未能再次置管成功。受刘桂宏[2]及陈小芹[6]的研究启发，用弹性布料或双层棉布设计的腰带让导管与衣服隔开，减少人为因素或不确定因素导致导管脱落。
引流袋放置裤袋内，防止重力作用导致导管脱落.④无尿液引出或引流不畅:借鉴徐霞[6]对策,分析是否存在抗返流袋长度容易盘曲导致阻力增加,可更换普通引流袋;观察引流液性状,由上至下挤压引流管,防止小血块及残余石、积垢等堵塞管道;穿刺点靠近背部,或肥胖患者,平卧时分别垫高肩背部及腰臀部3-5cm,空出造瘘口处引流通畅.
视频拍摄完成后，小组成员利用艾奇视频电子相册制作合缉mp4格式，手机和普通计算机均可兼容，时长6min左右。后期插入教学PPT、形象生动的图片以及舒缓的背景音乐，完成规范的肾造瘘管健康教育微视频。
2.2出院前让患者家属亲自操作体验
采用微视频联合情境体验的方法,使健康教育多样化,在一定程度上可增加护患双方共同护管的重视程度[7].为了使家属掌握正确更换引流袋及肾造瘘口敷料、妥善固定方法、挤捏管道方法.术前及术后要求主要照顾者观看视频的次数大于2次,责任护士并在关键点及难点再次讲解,并演示操作一次.出院前提供体验材料用具,主要照顾者进行亲身体验及练习,护士手把手纠正错误.出院当日亲自操作一次,护士评价家属掌握程度.
2.3 建立微信群，推送公众号.主要作用：上传肾造瘘管维护知识、常见并发症的处理经验、患者维护档案、维护过程遇到问题的处理与咨询等。由资深泌尿专科护士担任，主要负责小组的构建和统一管理；副组长1名，负责引流管维护的质量控制、培训维护人员；秘书1 名，负责收集整理资料，负责微信群、公众号的管理等事务；其余成员主要负责联络、随访、指导患者家属维护技术，开展肾造瘘管患者及家属对居家维护知识普及、上门维护等。多学科专家咨询小组是由伤口造口小组成员1名，1 名资深泌尿专科医生，1名营养治疗师组成，主要负责为肾造瘘管维护提供相关技术指导，协助肾造瘘管延伸服务护理小组成员解决维护中的疑难技术问题。每月月底小组成员汇报建档患者的追踪情况，讨论当前延续护理中存在的缺陷不足，讨论最优的解决方案。患者置管后建立长期留置肾造瘘管维护档案，记录患者基本信息和引流管信息，出院当天为患者选择就近的维护点及联系方式；每个月利用自制的患者满意度调查表调查患者对微信沟通维护的满意度。
3临床应用
3.1对象
选取我科经皮肾造瘘术（包括微造瘘术）后患者及主要照顾家属为应用对象。纳入标准：患者及家属无术后严重并发症及不满意、知情同意。家属配备可以接收微信及视频的手机。我科对2018年6月-2019年6月62例肾造瘘管带管出院患者进行干预。62例患者出院后进行延续护理。
3.2方法
术前1日由责任护士对患者及主要照顾家属从微信发送视频，并在健康教育宣教指导单上勾项“已发送”。科室内提供便民措施有充电宝及手机充电器，保证患者及家属随时观看。微视频总时长6min，为了强化视频宣教内容，责任护士告知视频的内容及重要性，追踪主要照看者观看次数达2次以上，是否可以听懂。将关键点及难点再次讲解，术后置管后再次床旁演示1次，解答家属提出的疑问。
将更换敷料及引流袋步骤出院前让主要照顾者进行亲身体验及练习1次，护士在旁更正错误操作部分，对能正确掌握部分予鼓励，增强其信心。对于出现不良状况居家护理知识部分，采用提问家属并让其复述一遍方式，直至全面掌握。
4效果评价
4.1观察指标（1）对比肾造瘘管带管出院患者至1个月内或拔管期间，居家护理时出院不良事件的次数：管道脱落、完全或不完全堵管、置管处周围渗液及周围皮肤问题（2）健康教育方式满意度调查：出院1周内责任护士电话随访并评估。
4.2结果
2018年6月-2019年6月记录82例肾造瘘管带管出院患者，家属观看微视频5次以上62例,2-4次20例.微信沟通解决问题22次.在带管出院居家护理期间,导致管道脱落的1例,管道堵塞或不完全堵塞的3例,造瘘口皮肤周围渗液4例.不良反应发生率9.8%(8/82).用spss20.0软件进行统计学处理,干预前后组比较采用卡方检验,差异具有统计学意义(x2=4.450,p<0.05).出院随访中专项满意度调查由敢于前85.1%提高至97.5%.所以,对肾造瘘管带管出院患者进行微视频联合微信健康教育方案护理干预，能有效降低出院后携带肾造瘘管不良事件发生率，及减少并发症发生.
小结
微视频应用健康教育,形象直观,易被家属理解,视频简短生动、可重复播放学习，并利用微信及微信公众平台进行沟通的信息化平台,联合应用出院患者延续护理模式可以弥补传统健康教育方式的不足，提高健康教育效果、提高居家护理能力,减少反复宣教的人力成本.降低携带肾造瘘管出院患者不良事件发生,避免严重并发症发生,降低再次入院治疗费用，促进病人康复。
参考文献：
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[3]何金,董申琴等.自制多媒体微视频在脑卒中患者健康教育中的应用[J].当代护士(中旬刊),2018,25(11):135-136
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