【摘要】 目的 探讨玻璃纤维树脂夹板在处理前牙外伤固定的临床疗效。 方法 收集2016年8月-2017年7月我院收治的70例年龄在13-50岁（排除乳牙滞留情况）的前牙牙脱位病例资料，随机均分为两组：A组（实验组）采用超强玻璃纤维树脂夹板固定脱位牙，B组（对照组）采用传统的牙弓夹板固定。两组患者固定1周、4周（拆纤维带时）和拆后3个月复查，评估两种固定术的疗效，及患者对治疗过程中的舒适性、美观性、疼痛等的出现情况进行比较。 结果 A组治疗成功率97.1%，B组治疗成功率88.6% ,差异有统计学意义（p<0.05）。治疗后，A组的牙周情况、患者的舒适性、美观性均较B组的好。 结论 玻璃纤维树脂夹板在处理前牙外伤的固定中疗效佳，对外伤牙影响小，对牙周组织损伤小，患者易于接受，值得临床大力推广使用。
【关键词】 玻璃纤维树脂夹板，前牙外伤，固定
牙外伤是口腔急诊科常见急症之一，尤其是前牙外伤中牙脱位的发生率最高，外伤牙牙脱位的治愈是一个复杂的过程，只有良好的固定才能有助于外伤牙的愈合。牙脱位一般是因为较大力量的碰撞导致牙齿发生损伤，使牙槽窝内的牙齿、牙根位置发生变化。多由于交通事故、体育活动、打架斗殴等原因，导致牙周组织受到外力创伤，牙齿出现松动移位甚至脱落。当发生牙外伤时，及时有效的治疗是保持牙列完整、恢复正常咬合功能的有效办法。如果采用传统的坚固固定方式，将使得骨性愈合占优势，牙根将被吸收，牙齿最终松动脱落。现代的牙外伤处理，更多地应用了弹性固定技术，此法简单易行，美观舒适，实践性强，疗效显著。
资料与方法
1.1临床资料：
选取2016年8月-2017年7月期间于武汉大学口腔医院综合急诊科就诊的70例前牙牙脱位临床案例，涉及患牙146颗，其中男42例，女28例；年龄在13-50岁（排除乳牙滞留情况）；就诊时受伤时间30min-24h以内；上颌牙103颗，下颌牙43颗；随机均分为两组：A组采用超强玻璃纤维树脂夹板固定脱位牙，B组采用传统的牙弓夹板固定治疗。两组患者术前均填写明尼苏达心理量表，排除抑郁等心理疾患。清楚地向每组患者讲解各组治疗过程及愈后，并已签知情同意书。行牙周洁治，进行口腔卫生宣教，两组患者均被教会正确的刷牙方法，并告知在固定期间严格遵从医嘱，按时复诊，进行术后健康宣教。资料具有可比性。
1.2临床病例选择：
（1）遴选病例标准：1，牙周情况良好（牙周探诊深度均＜3mm），2，无明显的牙列拥挤、移位、畸形；3，无冠、根折及颌骨损伤；4，保存良好的完全脱位牙（半小时内）；
第一作者：叶佩，女，1992年8月，本科学历，护师
通讯作者：孙欢*，86492479@qq.com
（2）排除病历标准：1，失访及依从性不好的患者；2，牙齿根折、冠折及颌骨受累需其他辅助治疗的患者。
1.3材料：
A组：超强玻璃纤维带，酸蚀剂，粘结剂，流动树脂，光固化灯。
B组：牙弓夹板，0.25mm不锈钢结扎丝。
1.4方法：
治疗原则：接诊护士或其他接诊人员在进行临床检查时首先需注意观察患者是否存在中枢神经系统损伤的症状。口腔检查应按由外向内的顺序进行，并注意检查头颈部、颞下颌关节及下颌功能运动。检查牙创伤程度、咬合关系、牙体牙周及邻牙情况。所有病例均先拍X片，了解患牙牙根及牙周组织情况，牙槽骨、颌骨有无骨折等。面部及颏部撕裂伤和擦伤需要彻底清创。对于牙髓损伤根尖已形成的患牙尽早做根管治疗处理。对脱位牙，移位牙先进行复位，消除咬合创伤后再固定的原则。
护理方法：在诊疗操作开展前，护理人员积极主动与患者及家属进行必要的术前沟通，采用通俗易懂，言简意赅的语言介绍受伤牙齿目前大概的情况，外伤牙相关知识及愈后情况。
（1）一般情况: 了解患者姓名， 性别，年龄，文化背景，饮食情况，健康史，有无过敏史，口腔卫生情况以及受伤经过。
（2）心理状况分析：均对2组患者进行心理评估，采用明尼苏达心理量表进行评估，排除抑郁等心理疾患。
（3）常规护理：严密观察患者各项生命体征情况，特别注意观察意识变化，瞳孔变化等观察是否有头痛、呕吐等症状。如合并多种器质性疾病，应尽早做出排查，优先解决可能危及生命的疾病。了解患者对口腔保健知识，对疾病治疗流程，预后知晓情况。
（4）心理护理：护士在沟通中注意掌握沟通技巧，当患者表现出紧张，恐惧，担心等不良情绪时，护理人员应及时对患者进行心理安抚，必要时采取个性化心理疏导。
具体如下：
A，面对成人患者，护士可通过运用专业知识的讲解与介绍，使患者了解目前自己牙齿情况及可能产生的愈后情况，告知患者积极配合治疗愈后效果可观。消除患者不良情绪影响，纠正其自责心理，帮助患者以一颗平常心看待，勇敢面对。如为特别紧张的患者，可先采取放松治疗，引导患者进行深呼吸训练，先吸气3s，屏住呼吸停顿2s，再慢慢呼气5s，使身体和心理得到放松，从而获得患者的积极配合。
B，如患者为儿童，护士需注意与其沟通交流的方式方法，了解患儿对医院，疼痛的害怕心理，受伤过程后的恐惧担心的心理。护士对儿童实施的正确安抚非常有必要，可以通过父母的陪伴和鼓励，播放舒缓的音乐或者患儿感兴趣的动画片等转移注意力，缓解紧张感。让患儿在治疗过程中感受到护理人员悉心的照顾和耐心的陪伴，用激励的言语，对患儿的表现进行褒奖，给予患儿自信和安全感。护理人员专业的护理操作，准确有针对性的个性化心理护理对患者整个治疗过程都是非常必要的。
临床处理：医护配合，对患者进行局麻下冲洗伤口，复位牙及牙槽骨，做好固定前的预处理工作，缝合撕裂牙龈等操作；根据损伤牙数，确定固定用基牙数，一般每侧各3-4个基牙做固定作用。
1.4.1 A组（玻璃纤维带+流动树脂固定夹板固定组）：
护士准备麻醉药品，经核对无误后，协助医生进行局麻下的清创、止血、复位，清洁牙面，根据需要酸蚀需固定基牙的牙面，一般酸蚀牙面数目为患牙数目的两倍，护士采用三用气枪头对牙面进行冲洗、吹干，待医生涂布粘接剂定位准确后，协助医生光固化灯进行光照。医生推出适量流动树脂于牙面上，在粘接固定时适当的避开牙龈，在牙面中1/3处形成弹性固定夹板，常用的单位是1个外伤牙+两侧各2个正常邻牙构成的5牙固定单位，放置超强玻璃纤维于流动树脂上，再次检查复位状态，确保复位良好，确保咬合无创伤，护士再次进行光照固定，安抛光车针待医生抛光打磨牙面多余材料。操作中注意保持邻间隙通畅，表面修整光滑平整。检查咬合及树脂固化是否良好。确保复位后的弹性固定方式对于脱位性损伤的牙齿，不施加任何额外的力量。在粘接固定时适当的避开牙龈，在牙面中1/3处形成弹性固定夹板，常用的单位是1个外伤牙+两侧各2个正常邻牙构成的5牙固定单位，利用支抗牙分散咬合力量，增加抗力性，同时给予外伤牙一定的活动度，利于牙周膜的愈合，且与牙体的生物相容性较好，不易折断，从而提高外伤牙的恢复质量。再加上流动树脂结合后，夹板密封性好，表面光滑，易于青少年儿童及家长接受，利于清洁，减少牙龈和牙周支持组织的刺激，不影响患儿的发音及美观。固定后1周、4周（拆纤维带时）和拆后3个月进行复查。
1.4.2 B组（牙弓夹板固定组）：
护士准备麻醉药品，经核对无误后，协助医生进行局麻下的清创、止血。牙体局麻下进行复位，医生取成品牙弓夹板弯制成牙弓外形（囊括松动牙及两侧2-3颗稳定基牙），剪取适当长度，根据牙弓形态预弯，以0.25mm不锈钢结扎丝从牙体的远中、牙弓夹板的龈向进入，围绕其舌侧或腭侧后，从牙体的近中、夹板的切向穿出（结扎丝均位于邻面接触点的根方），将外伤牙和基牙结扎固定。钢丝头回弯好不扎黏膜。此段结扎丝在围绕其牙体和牙弓夹板形成“U”字形后结扎、固定。此时依次连接其他的牙齿以形成统一、稳定的整体。对于脱位性损伤的牙齿进行局麻下复位，手法应轻柔，避免牙周膜和牙槽窝的二次损伤。术后1周复诊，检查结扎丝的稳定性，4-6周拆除固定装置，此后每月复查一次。
两组固定后均需调合，避免患牙早接触，消除牙合干扰。护理人员对两组患者均进行术后健康宣教，告知患者早期进食流质软食，切忌前牙撕咬食物，减少前牙受力的可能。各组患牙的固定时间为4-6周，着重强调固定期间需严格按照常规口腔护理进行。口服抗生素，教会正确的刷牙方法，必要时再进行漱口液含漱，护士口腔卫生宣教落实到位。
1.5疗效评定标准
（1）治愈：牙齿无松动，牙咀嚼功能良好，X线片示未见根尖暗影及牙槽骨吸收，牙周膜愈合。
（2）好转：牙轻微松动，咀嚼功能基本正常，牙松动＜Ⅰ度，伴；有轻微叩痛感，X线片示牙根部分吸收＜1/3，骨性愈合；
（3）失败：患牙松动明显，Ⅱ度或以上或脱落，口腔咀嚼能力差，咬合关系未见好转。X线片显示根尖阴影，牙周膜间隙增宽。
有效＝治愈+好转。
1.6统计学分析：
采用SPSS16.0进行统计学分析，采用2检验，两组固定方法比较差异有统计学意义（2=8，p<0.05）
结 果
两组固定方法治疗效果的比较见表1。玻璃纤维树脂夹板和传统牙弓夹板均可用于牙外伤的固定，都取得了一定的疗效，但A组采用玻璃纤维树脂固定术明显优于B组用牙弓夹板固定术。差异有统计学意义（P<0.05）。
表1 两种不同固定方法的临床疗效比较
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2.2 两种固定方法在牙周情况的比较
A组：牙面基本没有食物残渣滞留，仅有少量软垢；牙龈肿胀、发红不明显。
B组：牙面有食物残渣滞留，大量软垢；牙龈肿胀，发红，探诊易出血。
掌握了正确的刷牙方法，牙龈健康不受影响。在牙周健康方面，A组比B组占优势。
2.3 两组患者对各自固定方法的自我感受
A组：患者认为夹板异物感不明显，容易适应，容易清洁，对美观影响不大。
B组：患者普遍认为夹板异物感明显，清洁难度大，影响美观。
结 论
现代的牙外伤处理更多地应用了弹性固定技术，利用支抗牙分散咬合力量，增加抗力性，同时给予外伤牙一定的活动度，利于牙周膜的愈合，且与牙体的生物相容性较好，不易折断，从而提高外伤牙的恢复质量。再加上流动树脂结合后，夹板密封性好，表面光滑，易于青少年儿童及家长接受，利于清洁，减少牙龈和牙周支持组织的刺激，不影响患儿的发音及美观。超强玻璃纤维树脂固定技术值得在临床上大力推广。
讨 论
通过本实验研究可以看出，无论是牙弓夹板还是玻璃纤维树脂固定术都可以较有效地对牙外伤进行固定，牙弓夹板钢丝结扎固定技术在临床中的应用时间较长，此法操作简便，其临床优势在于伴随牙槽骨骨折病例，临床固定效果较好，但相比之下，牙弓夹板作为传统的固定方式存在很大的缺点和局限性：
（1）牙弓夹板体积较大，刚性强，异物感明显，表面挂钩及其结扎丝容易引起食物滞留，形成死角，牙齿不易清洁，容易堆积菌斑，引起牙周感染，牙齿邻面间隙发生龋坏等的问题，从而影响牙周愈合。
（2）结扎具有不稳定性，随着时间的延长，结扎丝有向龈向滑动的趋势，导致结扎丝松动，牙弓夹板活动，影响固定效果，也可能导致被结扎牙齿伸长，龈牙分离，造成牙周软组织附着损伤。
（3）牙齿存在二次受力。成品牙弓夹板与牙弓形态不吻合，结扎前需预先按牙弓夹板形态预弯，遇到牙齿排列不齐的患者牙弓夹板难以与牙齿完全贴合，加力时易造成对基牙及患牙侧向力的改变，且由于其固位力较大且较恒定，无法有效调整局部片段加力情况，结扎后可能会对患牙带来不必要的扭力，使牙齿错位、损伤牙齿；术后患者不适感较为明显。
操作时间较长较困难，钢丝需从牙间隙穿过，容易损伤牙龈，引起牙龈出血，且需在局麻下进行。
（5）不适合替牙期患者。替牙期多数乳牙松动且牙冠较小，使用牙弓夹板时固位力较差。
超强玻璃纤维树脂固定技术是通过玻璃纤维带和流动树脂将单个或几个松动牙粘结并固定在邻近的稳固牙上。形成一个整体，重新分配咬合力量，通过固定充分发挥牙周组织代偿能力，减轻松动牙负担，促进愈合，并防止个别牙倾斜、移位、为牙周组织、修复和行驶正常功能创造条件。相比之下，玻璃纤维树脂夹板固定术具有更好的优点：
1）超强玻璃纤维固定带是一种预浸润玻璃纤维带，宽3mm，厚0.5mm，新型的窄幅纤维带(2mm)尽管尺寸有所缩小，但是在牙齿表面的强度不减；体积小，异物感不明显，提高了患者的舒适度和满意度；表面经过打磨抛光，不容易堆积菌斑，牙齿容易清洁，降低牙龈炎发病率；
（2）操作简单，只需简单几步就能到来良好效果；无痛苦，无需使用麻醉药，减少准备时间；
（3）可以进行个性化精细定制，能在治疗区域方便调整玻璃纤维带，可随牙塑型，且树脂固定抛光后较为光滑，过渡自然，基本不改变食物流走向。很好地贴合在需要固定的牙齿上，治疗准确，患者不必受夹板带来的不适感的困扰；
（4）超强玻璃纤维属于高品质材料，呈半透明状，不显眼，不影响美观，同时舒适度与抗挠曲强度较高，也无异物感，有益于牙周组织，患者满意度高。
有研究报道采用传统的金属丝结扎法、牙弓夹板固定松动牙齿后，患牙的牙龈、牙周组织会受到较大的刺激，容易造成牙周炎等并发症。尤其是儿童患者正处于建合期，替牙期多数乳牙松动且牙冠较小既不能用金属结扎丝结扎，也无法用牙周夹板固定，或者乳牙尚未替换，乳牙根已开始吸收，牙根变短，固位力差，如果对牙冠施以额外的力量，很可能造成乳牙提前脱落或引起替换恒牙萌出位置异常，而超强玻璃纤维固定技术可解决这个问题。
综上所述我们可以看到：
1，A组实验组更好地将医护配合有机结合，减少医护人员在精神和体力上的疲劳; 充分发挥医护人员的技术优势，使护士积极性更高，主动性更强，医护各司其职，提高工作质量; 充分有效地利用椅旁时间，优化口腔治疗流程，提升工作效率;④不仅提升患者治疗的舒适度同时也提高了患者及家属对于护理服务的满意度。
2，超强玻璃纤维树脂固定技术在处理前牙外伤中疗效更显著，其有利于牙周组织的恢复和重建，对基牙无附加扭转力的作用，并且易保持口腔卫生，降低龋齿和牙周炎的发生，在牙外伤治疗的过程中，更为理想。其持久性及可靠性均较好，其极佳的美学效果，也是目前其他办法难以比拟的。超强玻璃纤维树脂固定技术有良好的推广价值。
参 考 文 献
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