摘要：医用粘胶是用来拉合伤口边缘或将一些外在物品如胶布、敷料、导管、心电电极、造口袋等固定在皮肤的产品。2013年国际皮肤护理及造口护理协会发布专家共识，并定义医用粘胶相关性皮肤损伤（MARSI）。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是指经外周静脉穿刺置入，导管尖端位置位于上腔静脉与右心房的上壁交界连接点。PICC由于留置时间长需要定期维护，如果敷料卷边、渗血、渗液、过敏等，需要频繁的更换敷料。PICC置入部位的皮肤反复暴露于医用粘胶，在维护中如果处理不当，容易引起医用粘胶相关皮肤损伤，从而降低了患者舒适度，增加感染的风险，甚至造成护理不良事件。现有国内的研究，显示MARSI的发生率在19.7-28.67%[1-2]。本文综述了PICC置入部位医用粘胶相关皮肤损伤的影响因素，并对其进行分析，给予预防措施，以减少MARSI的发生，提高PICC维护质量，延长导管使用寿命。
关键词：PICC；医用粘胶相关皮肤损伤；预防
1 医用粘胶相关性皮肤损伤定义及发病机制
MARSI是指医用粘胶移除后，皮肤出现持续30分钟甚至更长时间的红斑伴或不伴水疱、糜烂或撕裂伤等皮肤异常的症状。MARSI分为以下三种类型：机械性损伤（包括表皮剥脱、张力性损伤和皮肤撕脱）、皮炎（接触性皮炎和过敏性皮炎）和其他皮肤损伤。
MARSI是多种因素共同作用的结果其病理基础是由于皮肤与贴膜的附着力大于真皮层细胞间的附着力，使真皮层与表皮层发生部分或完全的分离，破坏了皮肤的完整性；另外，反复的使用和移除粘胶，导致皮肤屏障功能受损，启动炎性反应和伤口愈合反应，从而发生MARSI。
2 PICC置入部位医用黏胶相关皮肤损伤的影响因素
2.1内在因素
2.1.1 年龄因素
新生儿皮肤比较娇嫩，皮肤的角质层较少，屏障功能较弱，对外界环境适应能力差，免疫功能低下，PICC穿刺需要频繁地更换敷料，局部皮肤暴露于消毒剂，如果缺乏适当的护理，极可能会破坏皮肤完整性，引发MARSI。随着年龄的增长，皮肤的弹性下降，皮肤屏障衰退，表皮细胞更新速度减慢，皮肤萎缩导致真皮血管缺少支撑，容易破损出血。老年人的皮肤也容易受到损害。因此，置入PICC的患者中，应该对婴幼儿及老年人的皮肤给与高度的重视。
2.1.2 疾病因素
患有皮炎、湿疹等皮肤敏感疾病及也容易导致PICC置管部位的MARSI的发生。此外患者合并感染、免疫功能低、肾功能不全等也是PICC带管患者发生MARSI的危险因素。
2.1.3 夏季[3]天气炎热，易出汗，敷料容易潮湿，进而引发MARSI。因此PICC带管患者在夏季可以酌情增加换药次数，以保护穿刺点皮肤，动态评估。
2.2外在因素
2.2.1粘胶产品的因素
医用粘胶种类繁多，在选择粘胶产品时，应根据使用的目的，粘贴的位置及产品的特性，选择合适的粘胶产品。贴膜的错误选择，也是PICC置入部位发生MARSI的重要因素。
2.2.2操作不当的因素
2.2.2.1 贴膜撕除方法不正确：角度过大，移除速度快，未完全以0或180角度撕除敷料。
2.2.2.2 皮肤消毒剂的影响：任何溶剂和清洁剂都会潜在地破坏细胞间脂类和皮肤的保护屏障，湿性溶剂未待干，残留会增加刺激性皮炎或潮湿相关性皮肤损伤。
2.2.2.3 粘贴敷料的方法不正确：张力粘贴，未塑型。
2.2.2.4 未使用皮肤保护剂：护士在应用皮肤保护剂方面知识匮乏。
2.2.3 PICC留置者多为肿瘤化疗、输液困难、长期营养不良患者，长期使用化疗药物，抗凝药，刺激性药物等治疗，使其皮肤屏障功能减退。
2.2.4 医务人员的认知情况因素
临床护士预防MARSI总体现状不容乐观。已有文献提到，PICC维护技术方面知识缺乏仍是护理队伍存在的严重问题。临床护士预防MARSI知识能力应引起高度重视，积极加强培训和质量控制，改善PICC导管维护护理质量，提高PICC导管使用寿命。
3 PICC置入部位医用粘胶相关皮肤损伤的预防措施
3.1 做好全面评估
注意识别和保护高危人群。肿瘤患者、老年患者、婴幼儿，护理人员应在积极配合医生治疗全身疾病的同时，注意加强对皮肤的监测和保护，减少对皮肤的不良刺激。在置管前，评估患者的过敏史[4]，尤其皮肤过敏情况。更换固定装置时应注意评估皮肤情况；注意因年龄、关节运动和水肿等情况所致皮肤损伤的潜在风险[5】。
3.2 选择合适的粘胶产品
目前，临床上粘胶产品种类丰富。在选择粘胶产品时，应根据使用的目的、粘贴的解剖位置及产品的特性，选择最适合的粘胶产品。尽量避免使用粘附力过强的产品，选择延展性较好的粘胶产品。临床工作中应结合患者的个体情况，综合评估，合理使用粘胶产品。
3.3 加强对护士操作的培训
3.3.1 去除敷料时手法轻柔，采用“0”或“180”角度去除敷料。当敷料粘附力较大时，可用75%酒精，一边湿润一边除去敷料，操作过程中，严格无菌，防止导管脱出。
3.3.2 严格执行2014年静脉治疗护理技术操作规范要求，更换敷料时，应待消毒剂完全自然干燥后，再粘贴敷料。
3.3.3 美国静脉输液护理协会（INS）发布的2016版最佳实践指南明确指出，可使用皮肤保护剂来降低皮肤暴露在粘胶产品中发生MARSI的风险。皮肤保护剂在粘胶和皮肤之间形成保护层，移除粘胶产品时移除的是保护层，减少对皮肤的损伤。
3.3.4 粘贴敷料时，无张力粘贴。捏导管突起、抚压整块敷料、边撕边框边按压敷料。高举平台法也是临床中常用的固定方法，此方法可有效的避免因导管脱出而引起的粘胶撕裂伤。
3.4 加强护理管理者和临床护士对PICC置入部位医用粘胶相关皮肤损伤的重视
2016版INS提出尽可能的考虑建立或保持一个输液团队进行中心血管通路装置的置入、维护和移除。我国静疗专科护士数量远远不够，所以尽可能多的定期组织PICC专科护士对参与管路维护护士的专科培训，保证培训内容的全面性及操作的正确性，并进行考核。
4 小结
综上所述，PICC置入部位医用粘胶相关性皮肤损伤是多种因素共同作用所致，置入部位主要影响因素为内在因素如营养状况，年龄，疾病，性别，季节等，外在因素为粘胶的选择，操作手法等。PICC置入部位MARSI是一种常见的，但国内医护人员并未引起足够重视的并发症，因此应构建PICC置入部位MARSI预防策略。加强对护理人员的相关培训，使PICC维护同质化，以及风险评估工具的研发等都值得临床护理人员和护理管理者共同探讨，深入研究，以减少MARSI的发生，提高PICC维护质量，提高优质护理服务，提高医疗服务质量。
参考文献：
[1]赵慧函. PICC置入部位医用粘胶相关性皮肤损伤的流行病学研究及预防策略构建[D].广西医科大学,2018.
[2]李素玲,李雪莹,邓敏仪.医用粘胶相关性皮肤损伤影响因素分析及预防策略探究[J].现代诊断与治疗,2018,29(10):1660-1662.
[3]戴中范.用PICC贴膜对夏季皮肤过敏患者进行护理的临床体会[J].求医问药(下半月)，2013,11（07）：202-203.
[4]WS/T 433-2013静脉治疗护理技术操作规范[J].中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，2014-05-01.
[5]2016年美国静脉治疗实践标准（INS）[S]. S60.