摘要:目的：分析主动监测等综合干预措施防控新生儿病区医院感染状况的效果。方法：回顾性调查收集2014年1月1日-2015年12月31日实施综合干预措施前医院新生儿病房住院患者5305例感染资料,2016年1月1日-2018年12月31日开展主动监测等综合干预措施包括对具备感染高危因素的新生儿8456例入院实施标准预防,确诊重症监护感染者开具接触隔离医嘱、督导落实隔离措施及手卫生依从性。前瞻性收集干预后数据,分析比较干预前后医院感染发生率、耐药菌检出率、手卫生依从率的变化。结果：实施主动监测等综合干预措施后医院感染的发生率由1.96(104/5305)下降至1.50(127/8456)(P=0.042),;手卫生依从率从90.07(363/403)上升至94.05(1471/1564)(P=0.005)。结论：实施主动监测和标准预防措施及开具接触隔离医嘱、督导落实隔离措施及手卫生依从性等综合干预措施,能有效降低新生儿患者医院感染发生率及防控重症监护院内感染的发生。
关键词:主动筛查；新生儿；重症监护；医院感染
新生儿发生医院感染增加患儿死亡率、导致住院天数、住院费用增加。研究[2-3]表明近年来新生儿重症监护病房耐药菌感染日益增加,且与医院感染密切相关。新生儿感染多药耐药更具侵袭性,给临床诊治带来困难,感染可引起肺炎、菌血症、皮肤软组织感染等全身化脓性感染。国内研究显示新生儿患者主要感染致病菌为革兰阳性菌,而成人ICU则以革兰阴性菌为主,多药耐药革兰阴性菌中耐碳青霉烯类菌种的传播尤其严重。新生儿感染菌谱临床表现多样,不确定,不同地区之间存在明显差异。为了解新生儿病房耐药菌谱、医院感染的流行病学特点及有效预防与控制新生儿医院感染及重症监护发生与传播,指导临床用药,提高医疗质量,保障患者安全,医院新生儿病区实施主动监测,加强隔离防护等多项干预措施,以期为临床提供参考。
1、对象与方法
1.1对象
选择2014年1月1日-2018年12月31日住院的13761例新生儿患者为研究对象,2016年1月1日开始实施综合干预措施,统计干预前后医院感染及重症监护感染/定植情况,回顾性调查干预前2014年1月1日-2015年12月31日期间的5305例患者,前瞻性监测2016年1月1日-2018年12月31日开展主动筛查等综合防控措施后的感染情况,期间有8456例新生儿住院患者。本研究涉及的伦理问题及处理方式符合国内外相关机构的规定(伦理批号为KYX-2014-002)。
1.2数据来源及医院感染诊断
通过医院感染实时监控系统抓取新生儿住院患者相关基本信息、医院感染、耐药信息以及隔离医嘱开具情况。研究对象纳入标准为入住新生儿病区时间≥24h的新生儿患者,医院感染依据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》进行判定。数据收集由统
一培训的感控专职医生负责,采用双人核对与校验。
1.3重症监护检验及菌种鉴定
在VITEK-2全自动微生物鉴定系统(法国生物梅里埃公司)进行分离鉴别,参照美国临床和实验室标准协会(CLSI)标准[12]推荐的药敏试验方法进行检测。重症监护感染是指由对三类或以上抗菌药物同时耐药的病原菌引起的感染。主要监测耐药菌为多药耐药的铜绿假单胞菌(MDR-PA)、鲍氏不动杆菌(MDR-CA)、肺炎克雷伯菌(CRE)和MRSA。阳性质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC43300,阴性质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC29213(中国药品生物制品检定所)。
1.4方法
干预前采取临床常规的诊疗护理措施,未开展主动筛查,待患者病原学诊断为重症监护感染后,口头告知管床护士采取接触隔离措施,患儿的诊疗用品如听诊器、血压计等专床专用,转出后做好终末消毒。未对隔离措施落实情况进行专项质控督导。
1.5评价指标
依据医院感染管理质量控制指标2015年版)制定评价指标包括:(1)耐药菌医院感染发生率()=耐药菌医院感染患者数(例次数)/同期住院患者总数×100。(2)耐药菌感染/定植隔离依从率()=开具耐药菌感染/定植隔离医嘱病例数/耐药菌感染/定植患者数(例次数)×100。(3)医院感染发生率()=医院感染患者数(例次数)/同期住院患者总数×100。(4)医务人员手卫生依从率()=受调查的医务人员实际完成手卫生次数/同期调查中应实施手卫生次数×100。
1.6统计分析
采用Excel2017进行数据录入,应用SPSS21.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示,采用t检验;计数资料以例数或百分比表示,采用χ2检验或Fisher确切概率法;P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1干预前后研究对象基本情况对比
干预前后两个阶段纳入新生儿性别、日龄等临床资料差异无统计学意义,具有可比性。
2.2医院感染基本情况
新生儿医院感染率由干预前的1.96 降至干预后的1.50,MRSA医院感染率从干预前的0.17降至干预后的0.05(χ2=5.170,P=0.023),MDR-PA医院感染率从干预前的0.30降至干预后的0.17,(χ2=2.773,P=0.096),MDRCA医院感染率从干预前的0.11降至干预后的0.06(χ2=1.189,P=0.276),CRE医院感染率从干预前的0.21降至干预后的0.08。
2.3耐药菌主要感染部位分布
干预前共检出13株MRSA,30株MDRPA,11株MDRCA,18株CRE。感染部位构成比最高的是下呼吸道为33.33,其次是菌血症16.67,呼吸机相关肺炎13.89,导管相关血流感染11.11。干预前后感染部位分布未发生明显变化,均以下呼吸道感染为主。
2.4重症监护隔离率情况
主动监测干预后,重症监护隔离措施依从率提高[52.38(22/42)vs90.00(27/30)],差异有统计学意义(χ2=11.392,P=0.001)。
3、讨论
本研究发现MRSA和MDRPA感染所占比重达59.72,与其基本接近。陈俊研究报道新生儿医院感染病原菌以革兰阴性菌为主,主要包括克雷伯菌、铜绿假单胞菌,主要部位为下呼吸道,本研究发现耐药菌感染最多的是耐药的铜绿假单胞菌,耐药菌主要感染部位为下呼吸道,其次是菌血症。医院感染的重症监护侵袭性更强,较多引起菌血症和导管相关血流感染,两者所占比重达27.78,贾会学等研究报告也得出相似结论,感染部位以下呼吸道和血液为主。提示新生儿患者耐药菌感染防控的重点在转移,革兰阴性耐药菌感染所占比例在增加,感染部位以下呼吸道为主,对临床防治耐药菌有一定的指导意义。
本研究中医院为新生儿救护中心,外院转入重症患者较多,为此本研究加强主动监测,在感染情况未明确前均按标准预防采取隔离措施。同时医院感染实时监控系统可识别出耐药菌感染/定植病例,发送干预信息给主管医生,要求其开具接触隔离医嘱,并与质控挂钩。隔离措施依从率从干预前的52.38升高至干预后的90.00。干预后手卫生依从率显著升高从90.07升高至94.05。MRSA医院感染率从干预前的0.17降至干预后的0.05,这可能与MRSA主要通过医务人员手直接或间接接触传播有关。CRE的医院感染率明显下降,与其是主要医院感染病原菌有关,MDRPA、MDRCA医院感染率未明显下降,可能是样本量不够,需要扩大样本量。国内外多项研究均表明加强手卫生、标准预防措施穿隔离衣、戴手套,隔离感染患者,严格环境表面清洁消毒、诊疗用品专用等措施可有效预防MRSA感染。然而由于时间及成本因素所限本研究仍存在一些不足之处为实施综合干预前的资料为回顾性调查获得存在一定的混杂偏倚,手卫生依从性调查由感控护士完成存在霍桑效应,依从率可能高于实际值。同时采取多项综合干预措施有效减少了新生儿患者MRSA、CRE医院感染率,但无法对比各项措施产生的效果大小。
结束语
本研究未对医院感染重症监护进行同种同源分析,这将是进一步研究的方向,可直接证明接触隔离能阻断重症监护传播。
参考文献
[1]陆权.儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的治疗对策[J].中国实用儿科杂志,2010,25(1):10-13.
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