[关键词] 右侧颈内动脉支架；左椎动脉支架；右后交通动脉瘤栓塞；围手术期
护理
动脉粥样硬化性狭窄是缺血性脑卒中的重要危险，也是短暂性脑缺血发作和脑梗死的病理基础，是心脑血管疾病的主要死亡原因[1]。为了有效预防缺血性脑卒中，需恰当处理颈动脉、椎动脉血管狭窄，才能有效降低缺血性脑卒中的病死率和致残率。目前除了药物治疗动脉粥样硬化狭窄外，颈动脉内膜剥脱术和颈动脉、椎动脉支架植入术也成为预防脑卒中的有效方法[2]。颅内动脉瘤是仅次于脑血栓和高血压脑出血的脑血管疾病，表现为颅内局部血管异常膨出，好发于中老年人，一旦动脉瘤发生破裂出血可导致患者残疾或死亡[3]。颅内动脉瘤是神经外科常见疾病，其破裂引起蛛网膜下腔出血的死亡率可高达25%-60%[4]。血管内支架治疗技术作为近年来新兴的介入技术，使一些普通技术难以治疗的动脉瘤获得较好的治疗[5]。2018年7月我院收治一名血管支架治疗联合动脉瘤栓塞的患者，经过积极治疗及精心护理后，患者症状好转出院。现将护理经验报道如下。
1临床资料
患者男性，59岁，因“急起言语不清伴左侧肢体无力14小时余”2018年7月7日平车推入病房。既往有脑梗死、2型糖尿病病史；饮酒每周1-2次，每次约半斤，吸烟每天约20支，已20余年。查体：患者言语不流利，沟通无障碍，左侧鼻唇沟浅，左侧口角低垂，伸舌稍左偏，左侧肢体肌力4级+。头颈部CTA：1、两侧颈动脉分叉部斑块形成伴右侧管腔严重狭窄，左侧中度狭窄2、右后交通动脉瘤可能3、两侧椎动脉起始部中度狭窄。血脂、生化组合：肌酸激酶203u/L、脂蛋白328mg/L、一氧化氮64.4μmol/L、葡萄糖9.56mmol/L。糖化血红蛋白8.8%。传染病组合：梅毒密螺旋体抗体20.01S/CO，乙肝核心抗体2.00C.O.L。心梗组合：肌钙蛋白0.11ng/ml，肌酸激酶同工酶6.8ng/ml。患者NHISS评分：4分、TOAST分型：小动脉闭塞型，洼田饮水试验：1级，诊断：急性脑梗死，2型糖尿病。7月12日在局麻下行DSA示：Ⅰ型弓，右侧颈内动脉及颈外动脉起始段斑块形成伴重度狭窄90%以上，右侧后交通段动脉瘤形成，左侧劲内动脉起始段斑块形成伴重度狭窄90%，左侧椎动脉开口重度狭窄70%。完善各项检查，评估病情，于7月18日在全麻下内外科联合行介入治疗，先行右颈内及左侧椎动脉支架植入治疗，后行交通动脉瘤栓塞术，术中造影见右后交通动脉瘤瘤颈4.7mm左右，瘤体约3.5×2.7mm，在支架辅助下以7枚弹簧圏栓塞动脉瘤，术毕造影，动脉瘤基本不显影，载瘤动脉及瘤周血管显影良好。术后夜间烦躁，诉导尿管不适，予停用尿管，复查头颅CT较前无特殊改变，考虑高灌注可能，无特殊不适主诉。患者术后查体：神志清楚，言语不流利，答题尚切意，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常。患者无明显头晕、头痛，左侧上下肢肌力4级，7月23日予办理出院手续。
2护理措施
2.1全麻介入术前护理
完善术前检查，指导病人正确深呼吸、咳嗽、咳痰方法并进行练习，教会自行调整卧位和床上翻身的方法。择期手术前禁食12小时，禁饮4小时。术前一天会阴部及双侧腹股沟区至少15cm备皮，清洗皮肤，更换病员服。遵医嘱留置导尿，评估双侧足背动脉搏动位置，并做好标记、记录，保证晚间充足睡眠。术日晨认真检查、确认各项准备工作落实情况；备好手术需要的病历、影像学检查、特殊用药或物品等，与导管室接诊护士仔细核对，做好交接。术前应有针对性消除其思想顾虑和焦虑心理，耐心听取并解释疑问。
2.2全麻术中护理
全麻患者准备吸引器及输液、输血静脉通道，因麻醉药对呼吸系统及循环中枢产生直接抑制，术中密切观察患者生命体征情况。根据手术需要配合手术医师完成手术，同时做好并发症的预防及护理。并发症的预防及护理包括：（1）动脉瘤破裂出血的护理：做好解释工作，消除患者紧张的情绪，保持血压平稳，避免诱发动脉瘤破裂的危险因素。（2）血栓栓塞的护理：密切观察造影前后血管情况，手术结束患者清醒后观察有无偏瘫、失语、精神异常等脑缺血或脑梗死的表现。（3）血管痉挛的护理：血管内操作可诱发血管痉挛，可遵医嘱予使用扩张血管药物。配合医生做好麻醉诱导期和复苏期的护理，手术结束后运送途中保证患者生命安全。
2.3全麻术后护理
2.3.1体位护理
搬运病人时动作轻稳，保护头部及介入穿刺部位。注意保暖，但避免贴身放置热水袋，以免烫伤。全麻病人取平卧位，头偏向一侧，避免误吸，每两小时督促患者翻身，取术侧卧位与平卧位交替，术侧肢体伸制动24h，沙袋压迫穿刺处6小时，翻身时注意压迫穿刺处的沙袋。这势必增加患者的不适感，术后护士要向患者讲解正确卧床的重要性，避免长时间同一体位导致肌肉酸痛或压力性损伤，争取患者的配合。术后6小时指导患者踝泵运动，避免下肢深静脉血栓的发生。
2.3.2饮食护理
患者术晨九点空腹血糖为8.0mmol/L，医嘱予5%葡萄糖注射液250ml+胰岛素4u静脉滴注。14:20患者由专人陪送至介入科，18:30返室。全麻待患者清醒，术后3-6小时无恶心、呕吐，洼田饮水试验：1级，方可进食，一般现给予流质，逐步过渡到半流质或普食。19:30患者末梢血糖为5.8mmol/L，遵医嘱予5%葡萄糖注射液500ml+胰岛素6u静脉滴注，21:00测量末梢血糖为13.3mmol/L。至00:30患者无恶心、呕吐反应，与家属宣教待病人睡醒后可由口进食，可先少量饮水，无呛咳后予低糖、清淡饮食，避免产气及油腻食物，少食多餐。予饮水计划宣教，手术后24h内分次饮水量需达到2000ml，以促进造影剂排出，减少对肾脏的损害。
2.3.3血压调控
颅内动脉瘤栓塞术后血压的波动可能会导致动脉瘤内压力的突然升高，可能会发生动脉瘤再破裂出血，因此术后血压控制非常重要，关键是要维持血压的稳定[6]。
长期以来，临床上对于目标血压的控制主要采取以药物治疗为主导的模式[7]，而护士是该项治疗的直接实施者与观察者，能对影响患者血压的综合因素进行动态的连续监测与评估，从而为术后患者的降血压药物干预提供及时、准确的参考信息。术后常规遵医嘱予心电监护使用，密切观察患者血压的变化，同时观察患者一般情况及主观感受。患者术前心率50-86次/分，血压101-153/54-92mmHg。18:30术后返室时HR76次/分，BP180/112mmHg，医嘱予NS30ml+盐酸乌拉地尔100mg微量泵以30mg/h泵入。18:35BP182/93mmHg，盐酸乌拉地尔10mg静脉推注，18:45BP190/90mmHg，医嘱予盐酸乌拉地尔10mg静脉推注，19:00BP179/91mmHg，医嘱予盐酸乌拉地尔稀释液调至40mg/h静脉泵入。19:12患者BP189/86mmHg，医嘱予盐酸乌拉地尔10mg静脉推注及硝苯地平1omg舌下含服。19:17BP175/81mmHg，医嘱予速尿10mg静脉推注。19:23BP196/95mmHg，医嘱予静脉推注盐酸乌拉地尔12.5mg。19:30BP185/83mmHg，医嘱予盐酸乌拉地尔稀释液调至60mg/h静脉泵入。后半小时内血压仍高，盐酸乌拉地尔62.5mg分次静脉推注。20:00BP169/77mmHg，医嘱予尼莫地平注射液以1.6mg/h微量泵泵入。20:30患者BP133/70mmHg，医嘱予盐酸乌拉地尔稀释液调至40mg/h静脉泵入。20:53BP98/40mmHg，遵医嘱暂停盐酸乌拉地尔稀释液静脉泵入、尼莫地平注射液调至0.2mg/h静脉泵入。23:50BP98/50mmHg，医嘱予暂停尼莫地平注射液静脉泵入，后血压波动在107-143/59-78mmHg。术后第二天晨九点，患者烦躁不安，拒绝使用心电监护，安抚患者，遵医嘱停用心电监护仪器，后情绪平稳，血压计测量血压波动在115-159/70-92mmHg。
2.4心理护理
患者返回病房时，神志清楚，GCS评分：15分，22:00患者烦躁不安，安慰患者，右股动脉穿刺处无渗血，嘱其安静卧床，勿弯曲及用力活动右侧肢体。患者仍有烦躁不安，无不适主诉，遵医嘱予佳乐定0.4mg口服，安静入睡。03:07患者诉尿管不适，遵医嘱予拔除导尿管，后能自行排尿，尿液澄清。术后第一天晨09:00患者烦躁不安，拒绝使用心电监护，宣教心电监护的作用，仍无效，遵医嘱停用心电监护，改测血压仪监测Q2H，后患者情绪平静。护理人员理解患者的痛苦，注意观察患者情绪和心理需求，给予精神上的支持和关怀。护士与家属共同参与对患者的心理疏导，分散患者的注意力，积极面对治疗。
3.出院指导
患者左侧颈内动脉重度狭窄，指导患者如有头晕、头痛、言语不清加重及肢体麻木无力等症状及时就诊。嘱患者出院后保持情绪稳定、规律休息，监测血压；清淡饮食，避免进食油腻及腌制食物，控制含糖食物摄入，监测血糖，如有心慌、饥饿感及出冷汗等低血糖反应，及时进食含糖食物；按时服药，定期复查肝肾功能等，3个月后门诊复诊调整抗血小板药物，半年后复查支架情况，有病情变化及时就诊。指导患者进行康复训练，制定自我管理干预措施，提高脑血管支架置入术后患者的依从性。告知患者出院后会有电话回访，及时帮患者及家属解决实际困难。
4.小结
球囊辅助微弹簧圈栓塞术只能治疗少数宽颈动脉瘤，颅内动脉支架的应用，解决了许多宽颈动脉瘤的治疗难题[8]。将动脉支架放置在动脉瘤颈口，作为一种栅栏，使弹簧圈稳定在动脉瘤腔内而不易进入载瘤动脉。患者是支架置入联合动脉瘤栓塞的，需要严密监测意识、瞳孔、生命体征尤其是血压，术后血压高，积极采取措施控制血压，减少并发症发生的可能。患者术后夜间烦躁不安，应警惕高灌注等并发症的可能，耐心沟通患者，满足其合理要求，安抚其情绪，必要时复查头颅CT。患者往往经住院后病情稳定即进入家庭进行居家康复，脑卒中患者最终的康复目的是回归社会和家庭，重建身心平衡，最大限度地恢复自我照顾[9]。通过院内宣教，制定家庭护理计划，回家后能进行自我护理，从而提高生活质量。
参考文献
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