[摘要]：目的：评价延续性护理服务对改善中年2型糖尿病患者血糖水平及自护能力的效果。方法：选取2018年8-12月在我院出院的中年2型糖尿病患者为研究对象，按出院时间顺序奇数号为实验组（n=45），偶数号为对照组（n=45），对照组患者接受常规出院指导和电话随访等护理服务，实验组在对照组的基础上接受延续性护理服务，持续干预6个月，在出院时，出院后3个月、6个月测定空腹血糖、糖化血红蛋白(HbAlc)，采用糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）对两组患者进行自护能力状况评估。结果：出院时，两组患者空腹血糖、HbAlc、自护能力差异无统计学意义；在出院后3个月、6个月时，两组患者空腹血糖、HbAlc、自护能力状况的差异均有统计学意义（p<0.05），实验组患者空腹血糖、HbAlc达标情况及自护能力均高于对照组。结论：延续性护理服务有助于改善中年2型糖尿病患者的血糖水平及自护能力。
[关键词]：2型糖尿病；血糖；自护能力；延续护理；健康教育
在我国，糖尿病作为一种慢性非传染性疾病，严重威胁人类健康。流行病学调查显示，2013年国内18岁以上人群的糖尿病患者患病率为10.4%，2型糖尿病占全部糖尿病的90%以上[1]。有资料显示，与欧洲相比，中国中青年糖尿病患者(30~69岁)患病率较高，我国2型糖尿病的诊断年龄平均是55岁。
世界卫生组织（WHO）确定新的年龄分段：45岁至59岁为中年人。中年人是社会中坚，任务重，责任大，对事业成就的期望高，繁忙的工作和高度责任心，严重威胁身体健康。住院期间，由责任护士对糖尿病患者进行高血糖风险筛查，并根据患者的血糖及信息接受能力联合医生、营养师等给予治疗及健康教育。出院后，中年糖尿病患者面临家庭和工作的双重压力，缺乏必要的自我护理措施，往往对健康状况疏忽不顾,从而延误诊治造成不可挽回的损失。因此，有必要对中年糖尿病患者进行延续护理干预。
延续护理的形式包括进行出院指导[2]、家庭访视、电话随访，开设护理门诊[3]，成立延续护理中心，建立网络平台等[4]。随着微信应用的普及，其简单、易用、便捷的社交功能和丰富的语言、文字、图像、视频等沟通工具，正在成为开展延续护理的重要工具[5]。鉴于此，本研究通过多学科协作以微信群的形式对中年2型糖尿病患者进行延续护理健康教育，通过患者血糖控制水平及自护能力评价其干预效果，为开展中年2型糖尿病患者延续性护理服务提供参考。
1对象与方法
1.1研究对象
选择2018年8-12月在我院内分泌科住院的中年2型糖尿病患者90例作为研究对象，按患者出院时间的先后顺序编号，奇数为实验组，偶数号为对照组，每组各45例。纳入标准：①年龄45-59岁；②符合WHO推荐2型糖尿病诊断标准；③病程≦5年；④无精神障碍及严重心脑血管并发症；⑤生活自理; ⑥能使用微信进行有效交流。两组患者在性别、年龄、文化程度、职业、精神状况等方面差异无统计学意义，具有可比性（p＞0.05）。
1.2干预方法
两组患者在住院期间均给予等同形式的糖尿病教育与指导，出院时由责任护士对患者进行空腹血糖、HbAlc、自护能力测定，并针对患者情况发放纸质版的饮食、运动、自我监测指导手册等，出院后采用常规电话随访：患者出院后一周内由健康管理中心的疾病管理师进行电话随访：包括患者的饮食情况、运动情况、用药情况、门诊随访等。实验组在常规电话随访的基础上，开展延续护理服务，干预时间6个月，详细方法如下：
（1）延续护理小组成员的组成和职责：小组成员包括内分泌科医生1名、营养师1名、主管护师（糖尿病专科）5名，副主任护师1名组成。其中主管护师每人负责9名患者的延续护理，小组成员均具有良好的表达能力和沟通能力。
（2）微信群的组建：建立两个微信群，一个是延续护理小组微信群，目的是方便群内小组成员对患者的病情、饮食及运动情况进行讨论，成员间互相联系；另一个微信群是延续护理——患者微信群，目的是群成员发布专科护理知识，方便患者进行病情咨询。患者出院前，签订知情同意书，由主管护师将患者拉入微信群中，并告知微信群的主要作用和互动流程，为了保护患者隐私，微信群中患者以编号及昵称显示。
（3）微信群中糖尿病知识健康教育的实施：每周至少发布二次糖尿病相关知识，内容包括饮食指导、药物指导、规律运动、血糖监测方法，日常护理等，发布内容随机推送。
（4）糖尿病患者的配合：要求患者出院后记录每日的进食时间，主要食物成分，食物总量，每周以图片或文字的形式在微信群中反馈给主管护师，持续一个月，一个月后可每两周反馈一次。
（5）延续护理小组微信反馈：延续护理小组成员根据患者病情及患者反馈的饮食、运动情况进行分析讨论，包括饮食是否合理，运动是否规律，药物是否按时服用，有无进行自我血糖监测等，结合患者的情况为其推荐可行的饮食改进方案，调整药物，督促患者执行出院时为其制定的饮食、运动方案以及定期门诊随访等。
1.3评价工具
分别于出院时，出院后3个月、6个月对患者进行血糖测量及自护能力评估。患者复诊时到检验中心进行空腹血糖及糖化血红蛋白测定，糖尿病专科门诊护士收集数据，结果判定：空腹血糖及糖化血红蛋白小于7.0为达标；自护能力评估采用糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）对两组患者进行问卷调查,该量表共有个12条目，患者符合8个条目为自护能力良好。
1.4统计学方法
采用spss16.0软件进行统计分析，对两组患者一般资料、血糖水平、自护能力进行比较，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1出院时两组患者的血糖水平及自护能力
出院时，两组患者的空腹血糖水平、自护能力差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。
表1 出院时两组患者血糖水平及自护能力（例%）
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2.2出院后3个月、6个月时两组患者血糖水平及自护能力
结果显示：在出院后3个月、6个月时，实验组患者和对照组患者的血糖水平、自护能力差异有统计学意义（p＜0.05）,详见表2。
表2 出院后3个月、6个月两组患者血糖水平及自护能力（例%）
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3讨论
3.1以微信群形式进行延续护理服务的优势
延续护理服务以微信群的形式进行，使护理人员能够及时、准确的掌握糖尿病患者的饮食运动情况，并能够督促患者按时服用药物，定期进行监测：（1）微信的语言、文字、图像、视频等功能，能够及时、准确的将患者的情况反馈给延续护理小组成员，小组成员通过分析讨论迅速发现患者在自我管理方面的问题，并给予干预和指导，还可通过微信沟通的方式，来评价患者饮食运动情况。本研究也发现，多数中年糖尿病患者由于工作关系，饮食不规律，在外就餐机会多，主食摄入量偏大，蔬菜摄入量明显减少，通过微信形式及时指出患者饮食方面的不足，并给予饮食的干预指导，患者可根据延续护理小组的建议进行合理的饮食、运动。（2）微信群的督促和示范效应，提高了患者糖尿病自护能力。饮食、运动、用药、监测记录定期以微信形式反馈给延续护理小组成员，能让患者自己承担起糖尿病管理的责任，同时，也能够早期发现患者院外存在的问题及隐患，并给予及时干预。此外，在患者付出努力，血糖水平得到改善时及时给予鼓励和表扬，在微信群中的示范效应也带动了其他患者参与自我管理的积极性。
3.2多学科联合的延续护理服务能够改善中年糖尿病患者的血糖水平和自护能力
经过延续护理服务，在患者出院后3个月和6个月时实验组和对照组的血糖水平、自护能力差异有统计学意义（P<0.05）。说明延续性护理服务能够改善中年患者的血糖水平及自护能力。原因如下：多学科联合的延续护理服务将不同分工的医务人员联合起来，针对中年糖尿病患者血糖控制不良的危险因素，给予正确指导，从而降低高血糖的风险。日常生活方式不良，工作压力及心理压力均可以影响患者的血糖水平。以微信群的形式将医生、护士、营养师联合起来，共同为患者解决问题，提供心理支持，一定程度上缓解了其紧张情绪及心理压力【6】，促进了患者自我管理糖尿病的依从性。
4小结
本研究结果显示，对中年糖尿病患者进行延续护理服务能够改善患者的血糖水平及自护能力。不足之处为微信群信息量大、更新快，群成员回看信息不仔细时个别内容易覆盖；另外小组成员均利用业余时间进行延续护理服务，在没有激励机制的情况下做到长期坚持有一定难度。因此，如何更好的将护理服务延伸到家庭并长期坚持，为慢病患者提供优质的护理服务，是我们以后努力的方向。
参考文献：
[1] 贾伟平.中国2型糖尿病防治指南（2017版）.
[2]毛惠娜，邢誉，王晓阳.初产妇出院后延续护理服务研究.护理学杂志，2017,22（14）：73-74.
[3]黄叶莉，蔡伟萍，王文珍，等.我院开设专科护理门诊的实践与成效.解放军护理杂志，2011,28（8）：67-68.
[4]李善玲，刘清华，黄萍.脑卒中患者出院后的亲情化延续护理.护理学杂志，2011,26（3）：74-76.
[5]唐喻莹，孙鸿燕.基于微信平台的延续护理研究进展.护理研究，2017,31（5）：518-521.
[6]卢少萍，徐永能，任晓晓，等.延续性营养护理服务对改善老年卧床患者营养状况的效果.中国护理管理，2018,18（12）：1678-1681.