摘要 目的：建立瘢痕子宫产前预测评估指标，使瘢痕子宫再次妊娠的孕妇实施阴道分娩。方法：前次剖宫产手术时间3-9年、估测胎儿体重2500g~3500g、检查胎头衔接入盆、骨盆出口横径正常值、超声测量子宫瘢痕连续性好、厚度3mm以上，满足上述指标评估进入阴道分娩组32例。随机选取同期同等条件下瘢痕子宫再次妊娠后剖宫产孕妇作为对照组（手术组77例）。结果：32例阴道分娩组均成功阴道分娩，产后无并发症。结论：严格掌握临床指征，在临床产科实施瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩工作，是有效的、安全的，可以有效降低剖宫产率，不增加新生儿风险。
关键词 阴道分娩 瘢痕子宫 超声检查 产前预测评估指标
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2015年07月-2018年2月同期入院分娩的妊娠晚期瘢痕子宫孕妇1206例，其中有意愿阴道分娩109例。根据病史进行初次筛选入组，符合前次剖宫产时间3-9年，既往剖宫产史1次，年龄18~42岁，孕次3~4，产次1~3次，孕周36~41周。产前预测评估指标入选的孕妇为阴道分娩组32例，同期剖宫产的孕妇为手术组77例。
1.2 临床指征 依据2016年中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识制定》制定入组条件[1]：子宫下段剖宫产史1次；前次剖宫产手术时间2~9年；前次剖宫产因素不存在；骨盆出口横径≥8.5cm；孕37周超声测量子宫瘢痕处厚度≥3.0mm、连续性好；产前胎儿体重估计≤3500g；符合上述条件同时由2名副主任医师对以上评估确认，本人及家属知情风险并阴道分娩意愿肯定，以上初筛32例均符合入组条件的孕妇再次确定进入分娩组。
1.3 超声检查 在37~41周之间，超声主治以上医师对109例孕妇进行超声下测量子宫瘢痕处厚度、连续性，厚度≥3.0mm，连续性良好的32例孕妇进行预测评估入分娩组。若为急诊临产孕妇则按上述要求进行超声检查，了解子宫下段情况，决定分娩方式。
1.4 产前预测评估指标 ①本人及家属知情风险并阴道分娩意愿肯定；②满足临床指征；③符合超声检查。以上三项均符合，入阴道分娩组32例；不符合条件入手术组77例作为同期对照。
1.5 分娩实施过程 绘制产程图
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1.6 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件包进行分析。组间的两两比较采用Fisher确切概率法检验。P<0.01为差异具有显著意义。
2 结果
分娩组32例均顺利阴道分娩，产时产后无明显并发症发生，无产后出血。新生儿apager评分9-10分，2例胎吸助娩，其中4例入院时宫口扩张6cm。产后2小时复查超声29例提示子宫下段无异常，3例提示子宫下段无回声＜1cm，一周后复查超声无进展，产后42天复查均无异常。手术组77例，孕周37~41周，均以孕39周或足月先兆临产入院行择期或急诊剖宫产。新生儿apager评分＜7分2例，术前胎心好；产后出血3例（输血1例）；子宫下段切口裂开2例（术中见子宫下段预切开处仅见浆膜层，可见胎头毛发）；术后48小时发热6例；对症处理后均好转，如期出院。两组并发症对照（产后出血量、新生儿出生apager评分情况、子宫下段切口裂伤情况、产后48小时发热）有统计学差异见表1。
3 结论
严格掌握临床指征，在临床产科实施瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩工作，是有效的、安全的，可以有效降低剖宫产率，未增加新生儿风险。
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4 讨论
瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式的选择是医护人员和孕妇共同面对的问题。随着国家“二胎”政策的放开，瘢痕子宫再次妊娠分娩的孕妇逐年提高[2] ，我院占20%左右。越来越多的孕妇期望再次妊娠时可以不选择剖宫产手术，愿意孕期配合医护人员，如体重的控制、作好孕期运动、定期进行产前检查，从而使胎儿体重控制在理想水平，可以有机会进行阴道分娩。
瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的风险不仅仅是孕妇和家属的顾虑，也是医护人员的困惑。瘢痕子宫再次妊娠发生凶险性前置胎盘、子宫瘢痕处破裂、产时大出血、产时新生儿意外等均是高风险问题，甚至是突发的、防不胜防的、致命的风险。同时还要时刻防范，一旦在分娩过程中发生意外，家属及孕妇不理解甚至是冲动的行为。这些均是阻碍阴道分娩实施的重要因素。为了减少孕妇再次手术的副损伤，结合超声检查、前次手术史、本次妊娠情况、估计胎儿大小、骨盆出口横径测量等综合条件进行评估瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性进行入组，由有经验的高年资医师、助产师全程监护和护理，在临床工作中取得了较好的结果[4]。
本研究显示有意愿阴道分娩孕妇109例，入组32例均顺利分娩，预后良好。产后出血量、新生儿出生apager评分情况、子宫下段切口裂伤情况、产后48小时发热的并发症较对照组少，有统计学差异。
通过以上临床实践研究，以及前期查阅的大量文献资料报道[2]-[7] ，瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩时，须有经验产儿科医师、助产师的全程监护，手术时麻醉医师可立即到位，产房有急诊手术条件及随手可及的急救设备。开展瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩是可行、安全、有效的。
参考文献
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作者单位：石梅 女 主任医师，籍贯湖北省 黄梅县 宁夏自治区第五人民医院(宁夏石嘴山市大武口区朝阳西街168号) 邮箱fckyssm@163.com 手机号18909527728