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医院病历档案管理存在问题及对策王康

发表时间：2020/5/6 来源：《论证与研究》2020年3期作者：王康

[导读] 摘要：随着科学技术的发展，我国的医院管理水平的发展也有了进步。病历档案同时可被称为医疗档案，是医疗机构依据患者实际情况建立的具备真实性、原始性及可靠性特征的资料、卷宗，同时可发挥维护患者个人权益等效果，利用价值较高。内容全面、优质的病历档案可为医疗专业人员提供治疗经验，进而在促进医疗学术研究及其进一步发展方面具有重要意义。此外，病历档案为医疗事故、医患纠纷以及医疗保险索赔等提供真实、有力的数据支持

                                                                                  王康
                                               (山东省菏泽市曹县人民医院山东菏泽 274000)
        摘要：随着科学技术的发展，我国的医院管理水平的发展也有了进步。病历档案同时可被称为医疗档案，是医疗机构依据患者实际情况建立的具备真实性、原始性及可靠性特征的资料、卷宗，同时可发挥维护患者个人权益等效果，利用价值较高。内容全面、优质的病历档案可为医疗专业人员提供治疗经验，进而在促进医疗学术研究及其进一步发展方面具有重要意义。此外，病历档案为医疗事故、医患纠纷以及医疗保险索赔等提供真实、有力的数据支持。患者自身对病历档案具有隐私权，医务人员在未征求患者或家属同意的情况下，不得私自向他人公布患者病历档案信息。对部分未保护好患者隐私权的医护人员应依照法律法规追究相关责任，保障患者基本权益。故而医院需从患者角度出发，重视病理档案管理工作，保护好患者隐私及基本权益。
        关键词：医院病历档案管理；存在问题；对策
        引言:
        医院病历档案指的是从患者疾病发生、发展、转归，到相关的检查、治疗、诊断等工作都详细做好详细记录，这些档案能够作为医院医疗、科研以及教学的重要资料。在信息化技术不断发展的今天，医院病历档案管理工作难度更大，对管理者提出更高要求。因此，必须对现阶段医院病历档案管理工作存在不足，以及不足原因进行分析，同时采取有效措施，提升档案管理质量和效率。基于此，加强对医院病历档案管理的相关研究意义重大。
        1病历档案与患者隐私权综述
        1.1病历档案与患者隐私权的概念分析
        病历档案的概念可以从广义和狭义两个方面理解和认识，从广义上来看，病历档案包括患者在院期间的所有书面文件资料，包括医院诊治资料、护理记录、检验信息、复健记录、身体检查及其他资料等；从狭义上来理解，病历档案主要是指患者的个人基本信息、诊治方案、诊治技术及病程发展状况。从病历档案的存储载体来看，有纸质档案和电子档案两种方式，它们各有优劣势，随着现代信息化技术的普及性发展，电子病历档案日益突显其应用价值，表现出数据记录准确、稳定性强、查询简便、信息共享通畅等优势，可以长久地存储患者的就医、诊治等信息。患者隐私权涉及患者个人的隐秘信息，归属于人格权，属于受到国家法律保护的公民基本权利，不被他人非法骚扰、侵害和公开。病历档案中的个人信息无疑应当属于隐私权的一个部分，它涉及患者的个人隐私情况，公民拥有对个人隐私的支配权，并享有维护其不受侵犯的权利，对自身隐私权遭受侵犯时可以寻求司法保护和援助。
        1.2病历档案管理与患者隐私权之间的关系分析
        病历档案与患者隐私权之间有不可分割的联系，患者对于自身的疾病类型、发展态势有不愿公开的自主意愿，然而又出于个人病情的需要，要向医院公开自己的个人信息，如果医院病历档案管理存在缺失，则会使患者的个人隐私信息泄露，对患者造成各种骚扰和侵犯，为此，要依照《病案借阅管理规定》进行病历档案管理，慎重管控病历档案信息。患者都拥有病历档案的隐私权，对于自己的病情发展态势、诊疗方式、诊疗结论都要知晓，对于患者病历档案的查询必须经由医院准许方可查阅，并要及时归还病历档案。同时，患者对于病历档案中的信息发现有偏差的，可以提出纠正要求。对于患者自愿公开的病历档案，医护人员可以调取病历档案中的信息用以诊疗，而如果未经准许私自公开或披露患者的病情隐私，则违反了法规要承担相应的法律责任。
        2医院病历档案管理存在问题
        2.1医院在病历档案管理方面的管理力度不足
        大多数医院在经营过程中比较注重医疗水平的提升，相应地对于其他方面就不那么重视。院方认为病历档案管理工作非常容易，技术要求低，没有意识到病历在医疗、教学、科研以及医院管理工作中的重要性，没有重视它作用的发挥。医院档案包含人事、财务以及病历等多种类型，但存在统一管理和档案信息交流问题。医院对于病历档案管理认识不够，没有制定统一标准，制约了病历档案工作的发展。
        2.2病历档案管理人员整体素质较低，缺乏专业的管理人才
        现阶段，从事病历档案管理的人员整体素质较低，且缺乏专业的管理人才。造成这种局面的原因主要表现在以下三方面。首先，医院在招聘的过程中，没有专门招聘专业的档案管理人员，而是让一些非专业的人员从事档案管理工作，从而降低病历档案管理水平。另外，医院的档案管理人员没有意识到档案管理工作的重要性，且这些人员往往身兼数职，从而会导致病历档案管理人员整体素质较低，且缺乏档案管理的责任心，档案管理工作落不到实处。

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最后，档案管理人员自身缺乏服务意识，且和各个部门的沟通较少，这也使得档案管理人员在日常的工作中得不到提升素质的机会，整体素质较低。
        3医院病历档案管理优化
        3.1从思想层面上提升认识
        病历档案包括了在医疗活动中所形成的符号、文字、图像、图表、切片资料等，包括住院病历、急诊病历以及门诊病历，这些资料属于医院最为宝贵的信息财富。档案室是保存保管患者住院病历的重要部门，而急诊、门诊病历则一般由患者负责保管。根据卫生部颁布的相关规定，病历档案保管期限方面，住院病历通常不得少于30年，而门诊病历保存期也应该在15年以上。针对于一些罕见病例、疑难病例、典型病例来说，由于其具有较高的医疗科研价值，必须采取永久保存。作为档案管理人员，必须树立责任意识，意识到自身工作的重要性，在工作中矜矜业业，不断的学习相关的专业知识，积累档案管理的经验，为医院病历档案管理做出贡献。另外，必须意识到医院病历档案管理工作属于系统性工作，涉及方方面面的工作，且贯穿于医院发展的整个过程，是提升医院医疗水平的重要渠道。在开展病历档案管理过程中，存在诸多影响因素，对病历档案管理进度、质量造成影响。作为病历档案管理人员，需要对病历档案管理影响因素加以分析，同时有针对性的提出调整对策。只有具有完善的管理意识，才能在具体开展工作中将各项计划落实到位。
        3.2提高医务人员对于病历档案重要性的认识
        医院应该加强对病历档案重要性的宣传工作，加深医护人员对于病历档案的认识程度。医生通过病历档案详细了解患者的病情以及治疗情况，为以后的科研以及教学工作提供参考资料；患者也能够通过查阅病历档案认识自己的治疗内容，确保自身权益不受到损害，同时，病历档案也是发生医疗纠纷时最直接的书面证据。所以，医院领导应该重视病历档案管理工作，确保病历档案完整准确的同时，还要防止病历丢失情况的发生。
        3.3依照法律法规对隐私权予以保护
        患者对病历档案中记载的信息及内容所享有的支配权被称为病历隐私权，其主要内容含括疾病情况、治疗方式、治疗后果以及诊断结果等内容，同时对自身所患疾病的信息享有保有权，针对错误信息享有再次修改权，同时对自身病情享有自由公开权。若患者自愿公开病历，可间接说明患者已经放弃对病历所享有的隐私权，不论是公开或不公开均是患者对自身享有信息的自由支配权利，除患者外其余人员不可擅自做主。通常情况下，为确保患者隐私权得到有效保障，在法律层面应给予充分关心。此外，患者享有对病历档案的隐私权也就表示其可避免他人违背自身意愿干涉病历内容及相关信息。当然此点主要针对在未经过患者同意的情况下私自公开其隐私等情况。医院或个人在明确患者病历档案隐私权受到法律保护后，若仍旧对其隐私予以侵害就必须接受法律制裁，并由实际侵权人承担相关法律后果。由上述可知，医护人员的临床医疗活动与患者隐私权属于同一个问题，但属于完全不同的两个方面。一方面医护人员在医疗活动开展期间直接接触了患者隐私，同时这也是其开展医疗活动不可避免的重要部分，就患者方面而言，多数患者均希望自身可在接受治疗后及早康复，或对自身病情、健康状况予以充分了解，故最终与医务人员配合也是必然，进一步确保自己可知晓疾病基本情况。如医护人员在询问患者病情、病史等情况时不可避免地会设涉及到患者隐私。另外，也包含医护人员在查看病情时会不可避免的触摸到患者身体及比较隐私的部位。患者对上述问题服从、配合也可体现出其对自身隐私权的支配。在经过上述检查及疾病诊断过程后，医护人员会将所得内容及资讯及时记录在病历档案中，故此过程也可获取患者隐私，只是基于此种方式是经由患者本人同意及允许的。就另一方面而言，患者对病历档案所享有的隐私权并不会因医护人员的合理获取而受到破坏，反而医护人员为保护患者权益有责任、也有任务维护患者隐私权。
        3.4强化病历档案管理人员的培训力度，努力提高其整体素质
        近年来，随着信息技术的深入发展，病历档案管理工作逐渐朝着数字化、电子化的方向发展。为了顺应现阶段的发展趋势，提高病历档案管理水平，医院必须要强化病历档案管理人员的培训力度，努力提高档案管理人员的整体素质。首先，医院在选拔人才的时候，必须要注重考查档案管理人员的整体素质和能力，确保这些人员具有一定的档案管理知识和计算机操作能力，这样才能提高档案管理人员的整体素质。另外，医院需要强化档案管理人员的培训学习力度，让他们接受专业的职业培训，并强化和其他医院档案管理人员的交流力度，通过互相学习来提升档案管理人员的整体素质。最后，医院必须要对档案管理人员的学习效果进行定期检测，通过考核测试来强化档案管理人员的学习意识，激发病历档案管理人员的学习积极性。同时，医院还需要对病历档案管理人员的日常工作进行考核，并直接和他们的工资挂钩，这样才能强化他们的学习意识，增强工作的责任感，对提高病历档案管理水平意义重大。
        结语:
        综上所述，病历档案属于医院医疗体系中重要组成部分，其在帮助医务人员积累临床经验的时可为各类不良医疗事件、医患纠纷等提供法律支持及依据，故医疗机构应依照相关法律法规对患者病历档案予以有效管理，并要求医务人员运用自身职业道德规范行为，维护好护患关系，最终达到保护患者隐私的目的。此外，患者自身也要强化隐私保护意识，在配合医院实施医疗活动的同时避免隐私权益受到侵害。伴随我国不断完善的法律法规，医院应从自身出发，基于病历档案管理提出更加优质、完善的保护方式，以降低医患纠纷发生几率，对自身工作环境予以改善，并提出具备针对性特征的建议。其中怎样对公共卫生利益予以平衡，避免患者个人隐私利益及第三人利益之间的冲突，是医院为维护患者隐私权益面临的重大挑战。身为医务人员应严格遵守法律法规，利用职业道德规范、约束自身行为，避免泄露患者隐私及病历资料，为患者隐私保护创造优质条件，同时促进医院持续健康发展，共建文明和谐社会。
        参考文献:
        [1]蒲兴林.探析医院病历档案管理存在问题及对策[J].现代国企研究，2016,25(8):87-89.
        [2]侯志新.医院门诊病历档案管理中存在的问题与对策[J].世界最新医学信息文摘，2016,26(9):99-101.
        [3]陈廷军.刍议县市级医院病历档案管理工作中的主要问题[J].人力资源管理，2017,11(2):42-43.