摘要：腹膜透析(PeritonealDialysis，PD)在全世界尤其是发展中国家得到了广泛的使用，是尿毒症患者肾脏替代治疗的有效方式。其相对于血液透析有着独特的优势。腹膜透析技术日益成熟，但腹膜炎仍是PD的主要并发症，是导致患者退出PD的主要原因之一，也是PD患者死亡的重要促成因素，因此了解PD相关性腹膜炎的细菌谱、发病机制、危险因素对于预防腹膜炎保护腹膜功能从而提高生存率及技术存活率至关重要，本文将从以上几方面进行综述。
关键词：腹膜透析；腹膜炎；研究
引言
腹膜透析(PD)是终末期肾病和急性肾损伤患者的替代治疗方式之一，具有保护残余肾功能、减少血源性疾病传播、居家操作简便、费用低、回归社会等优势。但PD相关腹膜炎是PD患者在临床中最常见且严重的并发症，影响腹膜超滤和透析效能，随着诊疗技术的提高及无菌操作技术的改进，腹膜炎发病率已显著下降，但仍然是患者退出PD甚至死亡的首要原因。积极预防和及时处理腹膜炎是保证患者长期PD成功的关键。
1PD相关性腹膜炎细菌谱及其变化
近年来国内的PD相关性腹膜炎发生率呈逐渐下降的趋势。2016年ISPD指南建议各腹膜透析中心的腹膜炎感染率不应超过1/24例.月，近年来我国腹膜炎的发生率为1/69-1/33例.月，远低于以上标准。细菌性腹膜炎的病原菌主要为革兰氏阴性菌，其中以凝固酶阴性葡萄球菌为主，其次为革兰氏阳性菌，其中大肠埃希菌为主要致病菌，南北方无明显差别。革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌相比较，后者导致的腹膜炎的预后更差，与较高的住院率，导管拔除率，永久转移至血液透析率和死亡率相关。对透析中心1984年-2010年26年间PD相关性腹膜炎的病原菌谱进行研究发现，PD相关性腹膜炎的病原菌谱出现新的变化，即革兰阳性菌仍是腹膜炎的主要致病菌，但革兰阴性菌感染比例有所上升，这是由于革兰氏阳性腹膜炎发生率的急剧下降导致，阴性菌感染的腹膜炎发生率仍相对稳定。复发/重现性腹膜炎的主要致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌，其中又以表皮葡萄球菌居多，且近年来表皮葡萄球菌腹膜炎的发生率明显上升。澳大利亚和新西兰多个透析移植中心登记系统的研究表明，复发性腹膜炎病原菌以凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主，与国内相关研究结果相似。真菌性腹膜炎发生率约3.1%-7.3%,好发于长期或反复使用抗生素及长时间使用免疫抑制剂的患者。真菌性腹膜炎的发病率虽然远低于细菌性腹膜炎，但死亡率和技术失败率明显高于细菌性腹膜炎。多重感染性腹膜炎近年来发生率不断上升，且临床表现严重，细菌耐药率高，尤以合并革兰氏阴性菌（有或没有革兰氏阳性细菌）或真菌感染预后较差。
2腹膜炎发生原因
腹膜炎是腹膜透析患者中发生最高的一种并发症，其发生与以下几个原因相关：①操作不规范：操作不规范是导致腹膜炎发生的主要原因，占比约1/2左右。部分患者文化程度较低，对疾病、腹膜透析相关知识不了解，无菌概念意识淡薄，自我管理能力低下，易出现透析环境不达标、手部清洁不到位、不戴口罩等不规范操作。②营养状况差：长期透析会对患者胃肠蠕动功能造成影响，易出现便秘、腹泻等胃肠不良症状，影响患者营养状况，而营养不良会降低患者对疾病的防御能力，增加腹膜炎发生风险。③感染肠道感染、鼻腔、呼吸道感染、透析管出口及隧道感染均易诱发腹膜炎。
3预防措施
3.1饮食教育
（1）长期腹膜透析过程中，如不及时补充营养会造成患者的营养不良，而营养不良是导致腹膜透析患者频发腹膜炎的危险因素。指导患者多进食优质蛋白食物，以动物蛋白为主：淡水鱼、瘦肉、鸡肉、鸡蛋蛋白等。（2）多进食粗纤维食物及每天适当运动防止便秘。（3）不吃隔夜、隔餐、生冷食物，不吃大排档和街边小吃，不打火锅，不吃野生动物如田鸡、田螺、蛇等，预防腹泻，家里是否备有止泻药物。
3.2对症护理
对于已经出现的并发症，均采用对症护理方式进行应对。对于感染类并发症，如腹膜炎、肺部感染、切口感染等，要求每日进行切口观察和病例记录，根据患者机体情况，选取无需肾脏代谢的抗菌药物进行应对，记录患者机体内炎性因子水平，做药物剂量的调整和优化。对于代谢性并发症，针对代谢障碍进行护理，如糖尿病患者可能在透析过程中出现低血糖症，于透析过程中准备葡萄糖和能够补充糖分的食物，意识清醒的慢性肾脏疾病患者，给予食物和葡萄糖输注维持血糖稳定，急性肾脏疾病患者，单一给予葡萄糖输注。机械性并发症患者，也根据并发症类型进行护理，如患者出现透析液渗漏情况，应做缝合部位检查，必要时可暂停透析进行缝合部位的处理，控制渗漏。其他并发症也均以对症护理为基本原则。
3.3加强宣教及培训
定期对护理人员进行系统的培训，强化其对腹膜透析理论知识、专业操作技能的掌握，严格执行无菌操作技术，避免因护理不当增加患者腹膜炎发生风险。由护理经验丰富、沟通能力较强的专职护士根据患者及其家属接受及执行能力选取口头语言讲述、发放宣传资料、播放图片视频、情景模拟等方式使患者及其家属熟练掌握腹膜透析原理、操作流程、作用、腹膜炎发生的原因、感染途径、危害、预防措施以及腹膜炎自我监测方法及紧急处理措施等相关知识，着重强调清洁、无菌概念、透析环境、手部清洁、换液及换药规范流程，培训7天，在患者出院前对其腹膜透析操作进行严格考核，通过考核后方可出院，并将腹膜透析操作相关资料、视频发放给每位患者。同时应注重已经发生腹膜炎患者的再教育、再培训。
结语
膜透析因有保护残余肾功能及易于推广等优势，已经成为ESRD患者的主要肾脏替代治疗方法之一。PDAP是腹膜透析常见的并发症，是导致腹膜透析患者退出的主要原因之一。随着腹膜透析置管术方式的改进、腹膜透析技术的发展和抗生素的有效应用，其发病率近年来虽有下降趋势，但仍然有约18%的腹膜透析患者在腹膜透析过程中发生感染。频发性PDAP患者住院率高、缓解率低，反复感染可能引起多发耐药，严重影响患者的生存质量和长期预后，故对其发生的原因进行相关性分析，进而对PDAP进行有效预防，对临床工作尤为重要。
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