摘要：颈动脉支架置入术是治疗颈动脉狭窄的有效手段，因具有微创、安全的特点而被广泛应用，但术后低血压是常见并发症之一，持续低血压发生率为7% ～ 40%。持续低血压会导致患者脑组织血流灌注降低，引起或加重脑缺血，甚至引起严重的心脑血管事件。因此，做好患者围术期护理尤其是血压管理，促进患者血压稳定，成为术后护理难点之一。
关键词：介入手术室综合护理干预；经皮穿刺颈内动脉支架置入术患者；
通过综合护理干预，包括术前系统评估、术后严密病情观察、个性化饮食管理、早期活动护理、心理护理等，可有效促进颈动脉支架置入术后并发持续低血压患者血压早日恢复。
一、对象与方法
1.研究对象。选取患者118 例为研究对象。纳入标准: ( 1) 数字减影血管造影( DSA) 显示颈动脉狭窄; ( 2) 住院期间行择期CAS。排除标准: ( 1) 对介入材料或造影剂严重过敏; ( 2) 有严重出血倾向; ( 3) 合并严重全身感染; ( 4) 有未控制的恶性高血压或低血压。其中56例患者为对照组，62 例患者为实验组，两组患者性别、年龄、颈动脉狭窄严重程度以及术前合并病症等一般情况比较，差异无统计学意义( P ＞0． 05)。1． 2 方法
2.对照组护理。对照组采取常规护理方法，主要包括患者病情观察及用药护理。( 1) 病情观察: 患者术毕返回病房，给予持续心电监护，动态观察心律、心率变化，观察血压波动情况并与术前基础血压对比，以及时发现低血压，同时观察患者意识、肢体感觉、运动功能、语言功能以及有无头昏头痛、恶心等脑灌注不足征兆。( 2) 用药护理: 出现低血压时予补液扩容治疗; 心率低于50次/min给予时予阿托品静脉注射; 血压明显降低时予多巴胺静脉泵入，根据血压水平调整多巴胺用量，同时配合扩容治疗。
2. 实验组护理。在对照组护理的基础上，评估CAS 术后并发低血压的风险因素，做好术前护理; 术后采取人性化饮食管理，制定早期安全活动方案，针对性进行心理护理，提高各项护理措施执行的有效性及患者依从性，收集患者资料，全面评估患者病情及术后发生低血压的风险。颈动脉重度狭窄、对侧颈动脉狭窄＞ 60%、颈动脉分叉处狭窄、颈动脉开口处狭窄、球囊扩张、术前有低血压病史、年龄＞ 70 岁为低血压的主要危险因素。据此，术前了解患者脑血管狭窄部位、狭窄严重程度等影像学资料; 重视术前基础血压的测量，作为术中及术后动态病情观察对照，并为临床判断、处理提供有效依据; 对年龄＞ 70 岁、颈动脉重度狭窄等高危人群，做好应急护理方案 护士用通俗易懂的语言，借助脑血管解剖图、颈动脉支架介入治疗视频等资料，形象、生动地向患者讲解颈动脉狭窄治疗的方法、目的和意义，给患者讲解术后并发低血压的相关知识及应对措施，让患者对此有一定的了解，避免术后并发低血压时出现焦虑等负性情绪反应。做好心理护理: 关注患者心理动态，讲解成功病例，帮助患者树立信心。患者若术后出现持续低血压，需要长时间卧床，因此术前指导患者练习床上翻身、排便、排尿。接台手术患者的手术时间具有不确定性，按常规安排禁食常导致患者实际禁食时间延长，因此，术前与管床医生沟通，确认患者手术台次、手术时间，合理安排患者禁食时间，避免接台手术患者禁食时间过长。 术后6 h 内予患侧肢体伸直制动，在制动期间，指导患者进行患肢踝泵运动，通过踝关节背屈、跖屈活动加快静脉血液回流速度，健侧下肢活动不受限制术后6 ～ 12 h，在术侧下肢穿刺点无渗血、血肿、皮下淤血情况下，指导患者穿刺肢体轻微活动，避免用力、负重，侧卧位时术侧肢体进行膝关节屈伸运动。 术后12 ～ 24 h，在术侧下肢穿刺点无渗血、血肿、皮下淤血情况下，指导患者进行双下肢屈伸运动或双下肢交替屈伸训练。待患者血压平稳，指导患者逐渐由半卧位过渡到坐位、床边站立; 体位更换前，管床护士做好评估，防止体位性低血压。老年人由于生理变化及神经调节障碍，血管弹性下降、代偿能力减弱。根据患者病情选择合适的弹力袜，以有效促进下肢血液回流，增加回心血量，预防体位性低血压的发生。
护士积极与患者沟通，了解其职业、经济状况、爱好兴趣、社会支持等一般情况，应用焦虑自评量表与抑郁自评量表对患者进行评估，掌握患者心理状态，包括焦虑、抑郁程度。对患者出现的焦虑、抑郁等负性情绪，应用转移注意力、宣泄、鼓励等心理学方法进行疏导; 根据患者兴趣爱好播放轻柔或活泼的音乐，减轻患者心理压力。通过反复强调、适时的心理引导与暗示，纠正患者认知偏差，告知患者血压恢复与心理状况的关系，引导患者积极配合治疗与护理。 做好家属的健康教育，鼓励家属给患者更多关心、支持，协助患者进行康复训练。
3.观察指标。观察两组患者持续低血压发生率、低血压持续6 ～48 h 及＞ 48 h 的发生率。低血压标准为收缩压＜90 mmHg 或平均动脉压＜ 50 mmHg，心率持续不升或者必须用血管活性药物维持时间超过6 h 为持续低血压。
4.统计学处理。数据采用SPSS 17． 0 统计软件进行分析，计数资料用χ2检验，P ＜ 0． 05 表示差异具有统计学意义。
二、结果
实验组62 例患者中29 例发生持续低血压，发生率为46． 77%; 对照组56 例患者中30 例发生持续低血压，发生率53． 57%。两组患者持续低血压发生率比较差异无统计学意义。实验组29 例发生持续低血压，其中低血压持续时间6 ～ 48 h 者24 例，＞ 48 h 者5 例; 对照组30 例发生持续低血压，其中低血压持续时间6 ～ 48 h 者17 例，＞48 h 者13 例; 实验组低血压持续时间＞ 48 h 的发生率明显低于对照组。
三、讨论
支架置入颈动脉时压迫颈动脉窦压力感受器，诱发颈动脉窦反射，引起迷走神经张力增高，反射性引起心率减慢、血压降低。术前禁食时间过长，水分摄入不足，易导致血容量偏低或不足; 同时术中应激、使用造影剂致高渗性利尿和术后未及时进食，也是导致血容量不足的危险因素，严重时发生血流动力学改变。术后长时间卧床会导致血液回流减慢致回心血量减少。焦虑、抑郁、精神紧张等不良情绪可影响患者配合治疗与护理，从而影响血压的恢复。因此，除补液扩容，应用升压药物进行治疗及有效的围术期综合护理干预是有效促进恢复正常血压的关键。本研究通过围术期综合护理干预，实验组低血压持续时间＞48 h 的发生率明显低于对照组。支架在置入及扩张过程中压迫颈动脉窦压力感受器支架置入后颈动脉狭窄解除，颈动脉内血流骤然增多，增加对颈动脉窦压力感受器的刺激。本研究实验组持续低血压发生率较对照组低，但差异无统计学意义，考虑术后持续低血压的发生主要与患者颈动脉狭窄严重程度及治疗方式有关; 本研究样本量较少，有待今后进一步增加样本量进行观察。同时完善科室专职介入护士工作职责，进一步做好介入手术患者的术前评估、术前访视、术中护理、术后交接及术后访视等护理工作。专职介入护士由于介入知识丰富，较普通护士更有预见性，术前能充分评估患者的综合情况，识别高危人群，进行前瞻性干预，早期发现问题早期处理，从而减少低血压的发生。
综上所述，对经皮穿刺颈内动脉支架置入术患者进行介入手术室综合护理干预措施，可有效降低术后低体温，避免术后压疮的发生，提升安全性，值得进一步推广研究。
参考文献：
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