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发表时间：2020/5/19   来源：《护理前沿》2020年5期   作者：李宗翼 黄温雅 温数

[导读] 探索提高静脉采血成功率的办法，以减轻患者痛苦及穿刺并发症

         摘要 [目的]探索提高静脉采血成功率的办法，以减轻患者痛苦及穿刺并发症，减少客户侯检时间，促进医患和谐。[方法]成立护理专案小组，通过对护士加强静脉采血过程中的技巧管理培训，对我科2018年3月1日到2018年7月1进行静脉采血患者共8979例穿刺成功率，成功穿刺达99.6%，有效提升了穿刺成功率，提高护理服务满意度。[结果]静脉采血成功率从96.3%提升至99.6%，取得明显效果；平均侯检时间从3.54±1.27min，改进后时间2.13±1.05min；患者满意度从75.20%提升至96.43%；并发症情况也得以改善。[结论]通过护士相关技巧培训，先进穿刺理念及设备的运用，能有效提高静脉采血穿刺成功率，减少并发症发生，减少侯检时间，增加患者满意度。

一、专案背景与现状
         静脉采血是临床基础工作，好的血液标本有利于医生尽快识别病情，尽快锁定治疗方案，减轻患者痛苦。实践操作中，由于献血者自身因素及护士操作不规范、管理不到位等，会导致采血失败，不仅增加患者感染几率，耽误操作时间，也容易造成患者心理负担，甚至引起医护患矛盾，影响医院品牌形象。有研究指出[1]，影响静脉采血失败的原因主要包括献血者体型、血管细、年龄、不良情绪等，同时护理人员技术差、应变能力差等方面。世界卫生组织采血指南强调，按照标准程序操作，包括预先准备工作、选择合适地点、质量保证、人文关怀四方面，能有效规避风险，达到安全采血目的。我科2017年7月-12月健康体检客户穿刺调查发现，总计20463例客户成功率为96.3%，为提高穿刺成功率，特展开本专案改进。
        
二、选题理由
         回顾性统计发现，我科2017年7月至12月进行健康体检客户穿刺调查，共计20465例。7月体检者2724例，成功率97%；8月体检者2125例，成功率96.7%；9月2307例，成功率96.4%；10月1863例，成功率95.7%；11月4523例，成功率96.3%；12月6923例，成功率96%。平均成功率为96.7%，失败率为3.3%。
         其中，失败的675例体检者，出现皮下出血/局部血肿者有657例，占97.3%；
晕针/晕血12例，占17.8%；局部皮肤过敏反应4例，占0.6%；误穿刺入动脉2例，占0.3%。
         因采血失败，导致不良事件层出不穷，且皮下出血/局部血肿者较多。鉴于上述原因，我科决定成立专案改善小组，通过护士穿刺技巧培训、采血设备改良、流程优化、科室环境改善等，以提高护士穿刺成功率，降低不良事件发生率，减少侯检时间，提高客户满意度。

三、成立专案改善活动小组
         小组成员由健康体检中心主管护师、护师7人组成，小组每月开会1次，对各个阶段的活动进行总结、评价。成员详见表1：
表1：专案改善活动小组成员


四、活动进度表
         专案改善活动从2018年3月启动，到2018年6月底完成，预计为期4个月，专案改善活动进度见表2。
        

五、现状调查
         1.收集资料
         通过信息系统收集健康体检中心2018年3月-6月名客户进静脉采血数据，统计3月份体检者2317名，4月份献血者2144名，5月份体检者2322名，6月份体检者2196名，共计8979名客户。成立护理专案小组，对护士加强静脉采血过程中的技巧管理培训，通过原因分析并采取相应整改措施，共干预4个月。专案小组采取具体措施如下：
         （1）穿刺技巧培训：每周开例会，开展理论知识培训，包括穿刺部位选择、进针办法、封管、注意事项、穴位辨识等问题。指导护师根据不同体型患者进行针对性穿刺，如肥胖者掌握头静脉、肘正中静脉、贵要静脉触摸方法，进针点宜选取血管明显、深度加深，正对血管；如瘦弱者，宜选择血管走向直、位置固定的血管，进针角度宜小、斜刺平行进入，速度宜慢[2]；如小儿，避免失败率较高的肘前区域，选头皮静脉、手足浅静脉穿刺，正确辨别血管，静脉多为蓝色，对于较胖小儿，选择走向直、触摸软、易被压瘪的血管。每半个月进行情景模拟演练，由主管护师对组员一对一培训，采用含茎树叶进行培训，因树茎更接近人体血管，取材简单易行。学习前沿知识并提取科学方法进行实践，包括快速小角度直刺法（针尖斜面向上，在血管上方与皮肤呈5°-10°角，快速冲击式直刺[3]）、蝶式体位联合股三角体表投影法（针对小儿，取仰卧蝶位，使得双下肢展翅，双足底相对，找准双侧腹股沟中部显露一示指腹大小凹陷为股三角体表投影点[4]）、标识定位法（用碳素笔或记号笔在静脉正上方皮肤表面作标识[5]）等。每次模拟结束后，护师进行自我总结，主管护师针对其疑惑一一解答及纠正。
         （2）设备改良：①采血针改良：结合最新理念，进行设备改良。运用可调控式静脉采血针[6]，有效控制采血量，更可靠与便捷，连接软管的设计减少长期按压、反折而让采血停止的概率；②压迫止血改良：可采取平行并上臂伸展，用无菌棉球压迫止血5min[7]，或采取自制小纱布卷按压穿刺部位，拔针时将自制纱布球方向与血管走向平行，能将皮肤及血管的穿刺点一起压紧，促进针眼闭合[8]；③其他：如局部加温、垫枕高度调整、双止血带结扎等。













图1 改良静脉采血针
         （3）多学科联合：联合我院身心科，选取中级职称以上心理医师配合护士对客户进行心理疏导，评估患者有无晕血、晕针史。针对潜在紧张型患者，以温和态度，轻柔操作安抚；对于焦虑型，明确告知采血目的、流程、安全性；对年龄较小者，采用转移注意力办法或表扬鼓励法，建立其信心[9]。
         （4）风险管理：静脉采血风险主要来自于管理不当、护士经验不足/态度差、体检者无耐心/晕血晕针3方面。根据上述情况，调整我科管理制度。首先，制定应急预案，对采血可能遇到的低血糖、晕针晕血、职业暴露等现象明确护理原则，准备急救设备，随时备用；其次，定期开展护士穿刺技巧培训，端正其态度，落实以人为本的护理理念；然后，营造良好采血环境，准备好休息椅让体检者候检，及时清理地面污渍血迹，维持排队秩序；最后，优化采血流程，做好三查七对，关心体检者，尊老爱幼，微笑服务[10]。
2.问卷调查
（1）患者问卷调查
         调查8979例体检者年龄、文化、体重、身高、有无基础病、晕血晕针，穿刺并发症等情况。记录体检者对护理满意度情况，平均候检时间。发放问卷8979份，回收问卷8979例，有效率100%。
         改进前，2017年7月1日-12月1静脉采血20465例，平均成功率为96.7%，失败率为3.3%。失败的675例体检者，出现皮下出血/局部血肿者有657例，占97.3%；晕针/晕血12例，占17.8%；局部皮肤过敏反应4例，占0.6%；误穿刺入动脉2例，占0.3%。
表3：静脉采血失败原因汇总

        





图2：静脉采血失败原因帕拉图
六、改善目标
         目标设定值：计算小组能力为80%，从柏拉图中可以得出改善重点为43.19%，小组能力：（5*2+2*4+1*2）/5*100%=80%，通过计算
         改善值=（现况值×小组能力×改善重点）×100%=（96.3%×80 %×43.19 %）×100%= 3.3%
         目标值=现况值+改善值=96.3%+3.3%=99.6%
         得到目标值为99.6%。因此设定本专案改善目标为至2018年7月，静脉采血成功率为99.6%。

七、原因分析





        
        


        
         图3：静脉采血失败原因鱼骨图

八、要因论证
         针对静脉采血失败的末端原因，进行要因论证，确定主要原因，见表4。
         表4：静脉采血失败末端原因

九、对策拟定及实施：
         针对分析的主要原因制定了对策和具体措施，见表5。
         表5：随访服务改进方案及对策实施

对策1：对科内护士进行理论培训和考核
（1）每周开例会，开展理论知识培训。
（2）每半个月进行情景模拟演练，由主管护师对组员一对一培训
（3）学习前沿知识并提取科学方法进行实践。每次模拟结束后，护师进行自我总结，主管护师针对其疑惑一一解答及纠正。
对策2：定期组织科内活动放松
（1）每月组织小型聚餐，畅谈工作及生活压力；
（2）每季度组织1次大型活动，以放松为主；
对策3：多科室联合指导
（1）联合我院身心科，选取中级职称以上心理医师配合护士对客户进行心理疏导.
（2）多维度评估患者有无晕血、晕针史。
（3）针对潜在有心理问题者，通过交谈、转移等新方式拿走其担忧。
对策4：改善科室设施
（1）购置新椅子，清理污渍垃圾，更换旧的桌椅以温馨色为主。
（2）流程改造，优化候检流程，管理排队秩序。
对策5：引进改良采血针及压迫止血新技巧
（1）采用可调控式静脉采血针。
（2）用无菌棉球压迫止血或自制小纱布卷按压穿刺部位。
（3）局部加温、垫枕高度调整、双止血带结扎等。
        
十、效果确认
         （1）通过对策的实施后，统计2018年3月-6月，8979例静脉采血成功率、从96.3%提升至99.6%，取得较好效果。
         　表6：改进前后静脉采血成功率对比





         （2）改进前后，体检者并发症发生情况，改进前皮下出血/局部血肿者有657例，占97.3%；晕针/晕血12例，占17.8%；局部皮肤过敏反应4例，占0.6%；误穿刺入动脉2例，占0.3%。
         改进后，体检者共计36例采血失败，皮下出血/局部血肿10例，占据27.78%；晕针/晕血25例，占69.44%；局部皮肤过敏反应1例，2.78%；误穿刺入动脉0例。两组数据具有统计学意义。见表7。

表7：改进前后采血失败并发症发生情况对比

 
    （3）改进前后，体检者对护理服务满意度，从75.2%提升至96.43%。
表8：改进前后患者依从性比较


（4）改进前后，体检者候检时间，平均侯检时间从3.54±1.27min，改进后时间2.13±1.05min，差异具有统计学意义。
         表9：改进前后体检者平均侯检时间比较


十一、标准化
1.制定了7个护工岗位职责。
2.制定一套采血护理风险管理流程。
3.完善了我科采血制度、科室环境。
4.引进了最新技术与理念。

参考文献：
[1]刘艳.静脉采血成功影响因素及患者综合护理措施[J].中国卫生标准管理，2017， 8(14):
163-164.
[2]梁文华.9232例静脉采血穿刺成功体会[J].中国疗养医学，2016，25(9):1005-1006.
[3]姜春英.快速小角度直刺法在静脉采血中应用的体会[J].医药前沿，2017，7(26):394.
[4]巴合藏，刘新平，张英，等.蝶式体位联合股三角体表投影法在婴儿股静脉采血中的应用[J]. 护理学杂志，2018，33(11):60.
[5]李素霞.标识定位法在不同穿刺部位中的应用[J].护理实践与研究，2015，11(1):130-131.
[6]张沙沙，易景娜，赵鹏辉，等.可调控式静脉采血针[J].中国实用护理杂志，2016， 32(s1)
:85-85.
[7]詹汉丽.静脉采血穿刺点压迫止血用物使用的探讨[J].实用临床护理学电子杂志，2017， 2(33):154.
[8]陈小燕，洪秋李，吴素英.静脉留置针针眼按压止血探讨[J].当代护士，2016，4(4):
136-137.
[9]郝敏玲.静脉采血人群的心理反应及护理体会[J].基层医学论坛，2017，21(9):
1100-1101.
[10]江秀琴，洪清慧.护理风险管理在体检中心静脉采血中的应用[J].解放军护理杂志， 2015，32(11):44-46.