【摘要】 目的 探讨临床护理路径对心衰患者的影响,从而建立护理的最佳模式，实施专科规范化护理 。 方法 通过总结比较2018年9月至2019年3月心血管内科收治的30例心衰患者入院时病情状态和出院时康复情况，收集整理相关重要的护理措施，主要包括：一般护理（环境休息，生活护理，基础护理，饮食，病情观察）；预防并发症的护理（肺部感染，泌尿系统，便秘，压疮，高热，口腔，消化道，下肢深静脉血栓形成）；管道护理；心理护理；健康教育及出院指导。将各项护理措施总结分组，按入院天数，每日规范落实各项护理。 结果 经过精心的治疗和按每日路径护理，大部分病人生活能自理，肌力功能恢复较好，无一例伴有并发症出院。 结论 心衰患者的临床护理至关重要，将正确的护理措施按临床路径每日加以落实实施，可以提高患者的生活质量，减少并发症的发生，有效缩短患者住院日，减少患者住院费用，促进康复。明显降低死亡率。
【关键词】心衰；临床护理路径
心衰是一种严重的具有“发病率高、复发率高、死亡率高、并发症多”的慢性心血管疾病。即便是目前最先进、完善的治疗手段，仍可有50%以上的患者生活不能完全自理，30%面临复发危险，近几年来心衰患者明显增多，且向年轻化发展。有的病人仅仅20多岁，但大多数为45岁以上的中老年人。
临床护理路径是一种新型的医疗服务模式,它是各相关部门或科室的医务人员共同针对某一病种的检测、治疗、康复和护理等制定的医疗护理服务程序,它与传统医疗护理模式相比,在提高医疗护理质量的同时,使患者本人能参与其中增加了患者知情权,而且提高了整个医疗过程的团队协作精神,并改善医疗、护理的持续活动。临床路径是提高医疗护理质量、改善医疗品质的方法之一,是控制医疗成本和提高服务质量的成功手段,临床路径的应用将成为一种发展趋势。现将这种临床路径护理模式运用到心衰病人的护理中，通过PDCA循环，就其应用效果分析如下。
1 临床资料 十堰市人民医院心内科2018年9月至2019年3月共收治心衰患者30例，年龄40~83岁。入院时病情危重有3例，神志清楚20例，其余7例。30例患者均有不同程度的心衰症状。
2 临床护理路径
2.1（第一天） 一般护理
2.1.1 环境休息 提供舒适,安全，安静，整洁的环境，保持室内空气新鲜，保持适宜的温度（22~24度）和湿度（50%~60%），每天定时空气消毒（每天2次，每次2h）和开窗通风，保证患者有充足的睡眠和休息，必要时限制探视。说话走路轻，护理技术操作动作轻柔敏捷。急性期应绝对卧床休息，避免搬运，建立健全完善留陪制度，注意卧床患者，神志不清患者的安全，防止坠床，合理使用床档和约束带，床旁设施齐全完好时刻处于备用状态。对于烦躁不安者遵医嘱正确使用镇静剂。嗜睡患者头偏向一侧，防止呼吸道分泌物引起窒息，必要时给予吸痰。
2.1.2 协助患者 进食，翻身，床上大小便等，做好生活护理和基础护理。加强巡视病房，观察床铺整洁干净情况，及时更换，保证患者舒适。协助患者肢体处于功能位，避免患侧肢体受压，病情允许时可适当进行早期功能锻炼促进康复。
2.1.3 饮食 心衰患者首先要得到及时的治疗，在此基础上配合食疗，会有很大的收效，其饮食应注意给予易消化、低盐低脂饮食。
2.1.3.1 一般患者日常饮食应注意 （1）限制脂肪摄入量。每日膳食中要减少总的脂肪量，减少动物脂肪，烹调时不用动物油，而用植物油，如豆油、花生油、玉米油等，要限制饮食中的胆固醇。（2）控制总热量。如果膳食中控制了总脂肪的摄入，血脂就会下降。（3）适量增加蛋白质。可多食鱼类，特别是海鱼，每日要吃一定量的豆制品，如豆腐、豆干，对降低血液胆固醇及血液粘滞有利。（4）限制精制糖和含糖类的甜食，包括点心、糖果和饮料等。（5）心衰的病人食盐的用量要小，应低盐饮食，每日食盐不超过3克，可在烹调后再加入盐拌匀即可。（6）注意烹调用料。为了增加食欲，可以在炒菜时加一些醋、番茄酱、芝麻酱。食醋可以调味外，还可加速脂肪的溶解，促进消化吸收，芝麻酱含钙量高，经常食用可补充钙，对防止脑出血有一定好处。（7）心衰的病人要控制饮水，尤其在清晨和晚间。（8）忌饮浓茶咖啡和易引起胀气便秘的食物，少食多餐，避免进食油炸不洁食物，多吃水果蔬菜。
2.1.3.2 重症或昏迷病人在起病的2~3d之内如有呕吐、消化道出血者应禁食，从静脉点滴补充营养。3d后没有消化道出血的可以留置胃管开始鼻饲，为适应消化道吸收功能，开始的几天内以米汤、流质饮食为主，每次200~250ml，每天4~5次。在已经耐受的情况下，给予混合奶，以增加热能、蛋白质的摄入，可用牛奶、米汤、鸡蛋、少量植物油。对昏迷时间较长，又有并发症者，应供给高热能、高脂肪的混合奶，保证每天能有蛋白质90-110克，脂肪100克，碳水化合物300克，总热能10.46MJ（2500kcal）,总液体量2500ml，每次300-400ml,每天6-7次。鼻饲速度宜慢些，防止返流到气管内。必要时可选用匀浆饮食或要素饮食。病情稳定后可逐渐过渡到流质、半流质、混合饮食。
2.2 （第二天）病情观察
2.2.1 重症患者入住监护室，给予心电血压监测，氧气吸入（注意流量和副作用），严密观察神志、瞳孔、生命体征及头痛呕吐，有无颅内压升高等变化，发现异常及时报告医生，积极配合抢救。如意识障碍加深，血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢而不规则、中枢性高热提示出血；如剧烈头疼、频繁呕吐、烦躁不安、轻度呼吸、加深加快、脉搏加速、血压和体温上升考虑脑病前驱症状；如一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失提示脑病形成；双侧瞳孔针尖样大小、眼球固定，提示脑桥出血。必要时予血糖监测，以免引起低血糖反应，血糖过高时给予相应处理，做好饮食宣教。
2.2.2 准备好各种抢救仪器设备药品，随时处于备用状态，建立静脉通道并保持通畅，昏迷患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止患者发生舌后坠，必要时使用舌钳。
2.2.3 遵医嘱合理安排使用脱水剂和溶栓药，应用脱水剂时注意准确记录出入量，定时监测电解质，以防酸碱平衡失调或电解质紊乱的发生，保持静脉通畅，严禁外溢，脱水剂应快速给药。
应用溶栓药时注意监测血压变化，尽量消除可能引起血压升高的因素，使血压水平相对恒定避免过低，监测心率变化，补液速度不宜过快，一般30-50滴/分，观察神志变化，观察有无出血倾向，如皮肤黏膜；牙龈有无出血点，有无头痛；呕吐，血压升高，肢体再度出现活动障碍等，观察排便排尿咳痰情况，必要时注意复查凝血酶原时间，血小板等生化指标有无异常。其余静脉给药根据药物性质，病情需要合理控制滴数，以防颅内压增高。
2.2.4 每班认真严格交接班，病人意识，瞳孔，生命体征的变化，皮肤，各种治疗情况，各种管道情况，发现问题及时通知医生。正确处理各种报警情况设定相应参数，排除干扰和混淆因素。
2.3（第三天~第七天） 预防并发症的护理
2.3.1 肺部感染的预防及护理 保持患者头偏向一侧，病情稳定后定时翻身拍背，用吸引器吸出呼吸道分泌物或误吸的内容物，痰液粘稠不易吸出者可给予雾化吸入。注意保暖，防止受凉，病情允许时鼓励患者咳嗽深呼吸，有效排痰，必要时完善相关检查，给予抗感染药物。防止坠积性肺炎及二重感染的发生。
2.3.2 泌尿系统的预防级护理 对于尿失禁、尿潴留的患者，应在严格无菌操作下留置导尿，保持导尿管通畅，每4h放尿1次，每日更换一次性尿袋，每日消毒尿道口和会阴，必要时每日行膀胱冲洗，保持导尿管的通畅，观察尿的颜色、性质、量并记录，必要时做尿培养。7-14天后逐渐定时夹管，指导练习排尿的随意性动作，训练其膀胱功能。
2.3.3 便秘的预防及护理 神志清醒者嘱其多吃粗纤维食物、蔬菜、水果，保证每日2000ml的饮水量，保证3天排便1次。便秘时嘱咐其避免用力排便，可给予结肠环形按摩或使用缓泻剂，必要时灌肠。同时每次便后用水洗净肛门周围。
2.3.4 压疮的预防及护理 床铺要保持柔软清洁、干燥、平整无碎屑。一般要每2-3h翻身1次，必要时更频，建立翻身卡并记录，可采用一些防压用具如气垫床、气垫圈，骨突和身体空隙处垫软枕，尤其是消瘦的患者。协助翻身时，动作要轻柔，避免脱、拉、推的动作，尽量抬起身体以防摩擦皮肤。保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水清洗两次，局部可涂凡士林软膏以保护皮肤，但严禁在已经破溃的皮肤上涂抹，对身体受压发红部位定时给予温水热敷按摩或50%酒精按摩，有破损者局部涂以抗生素，红外线照射每日2次。可根据情况与皮肤按摩促进局部血液循环，但已经破溃或出现反应性充血的皮肤不主张按摩。增进患者营养，指导家属应进食高蛋白，高维生素易消化饮食。对已经发生破溃压疮的严格按照清除坏死组织，无菌生理盐水冲洗，碘伏消毒，纱布块吸干，保持皮肤清洁干燥，使用相应保护性促进肉芽组织生长的药物局部涂抹覆盖，大小便及时处理清洗，以防坏死组织继续扩大。
2.3.5 高热的预防及护理 当脑出血患者体温波动在40℃左右，即为中枢性高热。临床护理中，要及时用50%酒精或温水在前额、头顶或颈部、腋下、腹股沟、腋窝等体表大血管处反复多次擦洗（禁止在足底、腹部等处冷疗）或将冰袋防置在这些部位，或头枕冰帽，注意保护耳部，也可遵医嘱用药，但降温前后要注意生命体征的变化并加强基础护理，防止并发症的发生，床单被罩汗湿后要及时更换促进患者舒适。
2.3.6 口腔护理 病情轻微者可饭后睡前刷牙增进食欲；有活动性义齿者应取下保养洁净，昏迷及吞咽困难患者进行口腔护理每日2次，操作中避免误吸，棉球不应太湿；张口呼吸者用生理盐水纱布覆盖口腔，及时清除口腔分泌物。
2.3.7 消化道出血的预防及护理 昏迷及吞咽困难患者24h可留置鼻饲流管，鼻饲流质饮食。当发生出血者应立即头偏向一侧，保持呼吸道通畅，并严密观察生命体征变化，尤其是血压的变化，预防出血性休克。同时应禁食，仅有少量柏油样便者，可进流质食物，并查血型及备血。必要时口服去甲肾上腺素，并及时补充血容量，保持水、电解质平衡，配合医生做相应治疗。
2.3.8 下肢深静脉血栓的预防及护理 卧床不起，活动受限者可以在家属或医护的协助下定时被动的抬高双下肢，做伸屈腿运动，病情允许时可以泡脚热敷，配合按摩积极预防血栓形成。
2.4 （第七天~第十天）管道护理 妥善固定好尿管、输液管、胃管、吸氧管等，防止牵拉扭曲，受压脱出，保证各种管道通畅，必要时对病人使用约束带，告知家属留置管道的重要性，取得其配合。
2.5 （第十一天~第十二天）出院
2.5.1 心理护理 针对患者各种情绪反应可采用交谈等，充分了解其需要，鼓励患者的进步，帮助树立重新生活的信心。
2.5.2 健康教育及出院指导 出院后的家庭护理也很重要，它可以帮助恢复患者各种能力。家属需要掌握一定护理知识，如休息的环境要通风、透光、安静，患者不能独居等。保持心情开朗乐观，生活有规律，饮食低脂低盐、高蛋白、富含纤维素；加强肢体等的训练。
3 小结
在院期间的治疗和护理及康复指导对患者的预后尤为重要。我们通过PDCA循环分析心衰病人的临床护理存在的问题，用数据分析影响因素；针对影响因素制定措施，提出改进计划并预计其效果，检查效果反馈，然后再次进入PDCA循环。不断完善，不断改正分析，修订心衰病人的护理临床路径。以上30例患者经过医院的积极治疗，护士严格按照修订的心衰病人的护理临床路径实施每日规范化护理，避免了护理措施落实不及时，护理措施遗漏未实施的问题。通过临床路径护理，规范了护士各项操作，提升了专科护理水平，加强了护士、患者及家属三方沟通密切配合，使患者得到了全面规范专业的护理。患者满意度得到提升达98.2%。疾病的愈合直接影响患者的生活质量。药物治疗对心衰患者只能取得一定疗效。心衰临床护理路径可以有效缩短患者住院时间，减少患者住院费用，往往对疾病的观察，并发症的预防和疾病的康复有较理想的改善作用。
参考文献
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通讯作者简介：冯怡，女，主管护师，常年在临床一线从事心血管内科临床护理工作，对心血管急危重症有丰富临床治疗经验。邮箱：37891859@qq.com