摘要 目的：探讨鼻硬结病的临床病理特点及发病机理。方法：对1例鼻硬结病进行病理组织学观察及组织化学Warthin-Starry（W-S）染色分析，并复习文献。结果：病变特点是肉芽肿形成和纤维化。在肉芽肿病变中可见特征性Mikulicz细胞及Russell小体。W-S染色在Mikulicz细胞内检测出大量短棒状鼻硬结杆菌。结论：鼻硬结病是由鼻硬结杆菌感染引起的慢性进行性肉芽肿性疾病。鼻硬结杆菌可能是一种兼性胞内菌，具有抵抗巨吞噬细胞降解，能在巨吞噬细胞内大量繁殖和传播的能力，并诱导病理性细胞免疫反应，造成组织损伤。
关键词 鼻硬结病 组织化学 Mikulicz细胞 发病机理
Clinicopathological Observation and Literature Review of Rhinosclerosis
Zhou Juncai
The 96605th Troops Hospital of the PLA，Tonghua，Jilin 134001
Abstract Objective To investigate the clinicopathological characteristics of the rhinosclerona. Methods One cases of rhinosclerona was studied by histopathology and histochermical staining for Warthin-Starry（W-S），together the relevant literatures were reviewed. Results The histologic features were the formation of granulomas and fibrosis. There were charaeteristic Milkuliz cells and Russell bodies in the granuloma. W-S staining showed a number of klebsiella rhinoscleromatis（KR）in Milkuliz cells within the granuloma. Conclusion Rhinosclerona is a chronic advancing granulomatous disease caused by KR infection. KR is a facultative intracellular bacteria that is able to reaist the digestion of macrophages and to proliferate in them，and induces pathological cell immune reaction，which makes tissue injury.
Key words Rhinosclerona； histochemistry；Milkuliz cell； pathogenesis
鼻硬结病是由鼻硬结杆菌（Klebsiella rhinoscleromatis，KR）感染引起的慢性进行性肉芽肿性疾病。我们对1例鼻硬结病进行了临床病理学观察，并结合组织化学和复习文献分析，对其临床病理特点及发病机理作一初步探讨。
1材料和方法
1．1 临床资料 病史：患者，男，45岁。因鼻塞渐进性加重8年，伴头痛2年入我院。该患于入院前8年余开始出现轻微鼻塞，呈持续性、渐进性加重，初期，初期伴有清涕，后期常有灰绿色套状干痂形成，入院前2年始出现双侧颞部疼痛。病程期间曾先后到多家医院就诊，均被以“慢性肥厚性鼻炎”进行对症治疗，但无明显效果。因病性影响日常生活及工作，为求进一步诊治于2018年12月26日入住我院耳鼻喉科。体检：双侧鼻腔前端呈不全闭锁，残留间隙只有3mm×2mm，鼻窦内窥镜检查见双侧鼻腔内呈裂隙状，中、下鼻甲与对应鼻道融合。有脓性分泌物。咽喉及其他部位检查未发现异常。CT：双鼻道、双上颌窦可见不规则软组织密度影，CT值30Hu左右。临床诊断：（1）双侧鼻腔不全闭锁；（2）双侧慢性上颌窦炎。为改善患者鼻腔通气，于2018年12月29日予双侧鼻腔不全闭锁松解手术，切除组织部分送检病理。
1．2 方法 标本经10%甲醛固定，常规制片，HE染色观察其组织学特点，用美蓝及Warthin-Starry（W-S）染色[1]寻找病原体。
2 结果
2．1 巨检与光镜检查 巨检：不规则软组织三块，大1cm×0.5cm×0.3cm，小的0.5cm×0.5cm×0.3cm，切面灰白色，质较硬、韧。
镜检：鼻腔黏膜组织，被覆复层鳞状上皮，表面角化过度，固有层纤维组织呈瘢痕样样增生，可见一些不规则的肉芽肿样结构，似岛状夹在纤维组织中，肉芽肿内有较多淋巴、浆细胞浸润。其间可见较多胞浆透明、呈泡沫状的组织细胞（Mikulicz细胞）及一些嗜酸性小体（Russell小体）。
2．2 组织化学 W-S染色在Mikulicz细胞中找到呈黑色短棒状杆菌，即KR，分散在Mikulicz细胞的大小空泡内。美蓝染色未能在Mikulicz细胞内检出明确的KR。
3 讨论
鼻硬结病是一种临床较少见的感染性慢性进行性肉芽肿性疾病，在我国有较明显的地区性，以山东、湖南、广西、浙江、山西、广东、安徽等省多见[2]。本病以青壮所男性较多见，病程从2个月到30年不等[3，4]。病变往往从鼻前庭开始，可累及上、下呼吸道。文献也有颅内及咽鼓管被累及的报道[5]。本病临床表现多样性，早期为慢性卡他性鼻炎症状，之后可有鼻干、鼻塞、鼻腔狭窄、喘憋、耳塞及头痛等，也有KR引起败血病的报道[6]。本病的少见性及临床表现与体征的多样性，是造成临床误诊或确诊较晚的重要原因。传统的美蓝染色不易检出KR也是造成诊断困难的原因之一。
病理特征：病变可分为三期[2，3]：慢性卡他性炎症期（I期），肉芽肿期（II期，较常见），瘢痕性病变期（III期）。三期病变常移行交替。肉芽肿期病变组织中出现大量的Mikulicz细胞、浆细胞、淋巴细胞及较多Rusell小体，其中Mikulicz细胞及Russell小体是肉芽肿的特征性表现，是诊断鼻硬结病的一项重要指标[2]。这种肉芽肿性病变在纤维瘢痕期也能看到，中不过较小，似孤岛状夹在纤维组织中，其中Mikulicz细胞较肉芽肿期减少。本文病例即为纤维瘢痕期病变。组织工作化学特染可在Mikulicz细胞浆内找到呈短棒状的鼻硬结杆菌，W-S染色KR呈黑色。背景及细胞呈浅棕黄色，电镜观察[3]发现吞噬细胞内有大小不等的不同生长阶段的细菌，提示细菌在吞噬细胞内繁殖，而细胞外偶见此菌。
发病机理：我们根据对本方病例的研究及结合文献分析推测鼻硬结病的发病机理为：KR首先由鼻前庭鳞状上皮和纤毛柱状上皮的结合部侵入[5]，然后可沿黏膜固有层向副鼻窦、咽部、喉及气管蔓延。KR侵入机体组织后诱导机体发生免疫（主要为细胞免疫）反应，吞噬性组织细胞将KR吞噬，然而，只有活化的组织细胞（巨噬细胞）才具有杀伤胞内菌的功能，而激活巨噬细胞需要由T细胞释放细胞因子（特别是INF-γ）。但鼻硬结病患者细胞免疫功能低下，T细胞减少，影响了组织细胞的成熟过程[7]。而胞内菌能产生某种蛋白抵抗吞噬细胞消化[8]，菌壁外的粘多糖能损害组织细胞呼吸链功能，引起细胞内水肿，形成细胞内空泡[9]，成为特征性的Mikulicz细胞，使组织细胞增殖，形成肉芽肿性病变。不断增殖的肉芽肿及其大量的浆细胞、淋巴细胞反应局部组织损伤[8，9]，晚期组织纤维化，形成瘢痕组织。
鼻硬结病诊断：肉芽肿期（II期）病变病理组织构象具有特征性，较易诊断。早期慢性卡他性炎症期（I期），病理形态学上缺乏特异性，诊断较困难在慢性炎症背景上如发现Mikulicz细胞还需W-S染色找到细菌加以证实。纤维瘢痕期（III期）则必须在纤维瘢痕组织内找到肉芽肿，并做细菌学检查。鼻硬结病新老病变往往相互交替发展，需发现肉芽肿病变才能考虑，当然还需要密切联系临床表现。
参考文献
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