【摘要】随着胆总管结石发病概率的迅速增高，胆总管结石术后残留结石几率的增大，术后残留结石的治疗具有十分重要的地位，因此针对性地探究胆总管结石术后残留结石的治疗进展具有关键的临床研究意义。然而，对于胆总管结石术后残留结石的规范性研究开展较少，其治疗机制及相关因素的影响也各不相同。因此，本文通过阐述治疗术后残留结石的三种内镜处理方式，即胆道镜处理胆总管结石术后残留结石、十二指肠镜处理胆总管结石术后残留结石以及腹腔镜再处理胆总管结石术后残留结石，进而探究三种内镜处理方式在胆总管结石术后残留结石的研究进展，为改善临床中残留结石的治疗方式提供一定的理论依据。
Abstract: with the rapid increase of the incidence rate of choledocholithiasis, the rate of residual stones after choledocholithiasis is increasing, and the treatment of residual stones after operation is of great importance. Therefore, it is of great significance to explore the progress of treatment of residual stones after choledocholithiasis. However, there are few normative studies on residual stones after choledocholithiasis, and the mechanism of treatment and the influence of related factors are different. Therefore, this paper describes three kinds of endoscopic treatment of residual stones after operation, namely choledochoscopy for residual stones after choledocholithiasis, duodenoscopy for postoperative residual choledocholithiasis. To treat residual stones after choledocholithiasis by laparoscopy and to explore the research progress of three kinds of endoscopic treatment for residual stones after choledocholithiasis, and to provide some theoretical basis for improving the treatment of residual stones in clinic.
【关键词】胆总管结石；术后；残留结石；治疗
临床调查数据显示，胆总管结石在高龄患者中的发病概率已经高达30%，同时在手术治疗胆总管结石后极易出现残留结石的现象[1]。胆总管结石的临床症状表现为胆管炎、胆绞痛、胰腺炎以及梗阻类黄疸，进而严重影响患者的正常生理活动，甚至对患者生命安全产生重大威胁[2]。近几年，临床医学者普遍认为，在患者的条件满足去除结石治疗的情况下，应尽最大可能将其移除。相关临床研究学者指出，在进行胆总管结石术后，一旦发现有残留结石的存在，应以患者自身的情况为依据，考虑结石的数量、大小以及部位等相关因素，选择适当的内镜处理方式[3]。其中，残留结石的内镜处理方法主要包括胆道镜处理胆总管结石术后残留结石、十二指肠镜处理胆总管结石术后残留结石以及腹腔镜处理胆总管结石术后残留结石三种处理方式。
1 胆道镜处理胆总管结石术后残留结石
胆道镜用于处理胆总管结石术后残留结石的技术可包括两个方面，一类是经T管利用胆道镜处理，另一类是经T管窦道利用胆道镜处理。其中，经T管应用胆道镜的方式处理残留结石是在胆总管结石术后，采取T管引流的手段，排出患者体内浑浊的胆汁、细小的结石、炎性的絮状物、碎屑、以及胆固醇结晶等[4]。值得注意的是，若T管的引流量出现显著降低，或者T管的外壁出现胆汁渗漏的情况，应考虑是T管的引流功能被细小结石所阻碍，此时可选择生理盐水对T管进行一定压力下的冲洗。此外，也可采取在T管中插入超细纤维胆道镜的方式，先准确定位残留结石，再进行脉冲式冲洗，一旦发现结石松动，则迅速将胆道镜退出并借助虹吸作用排出结石[5]。经T管应用胆道镜的方式通常可用于处理位于患者的胆汁内的碎屑以及较小的结石[6]。而经T管窦道利用胆道镜进行残留结石的处理能够有效保证结石手术治疗效果，属于补救性的治疗方式。此类手术方式具有安全系数高、操作方式简便的特点，在正常情况下患者均能一次性取净体内残留的结石[7]。但值得注意的是，如果患者体内存在难以根治的残留结石，临床中应考虑综合取石法：结石直径大于10mm，可以采取等离子、激光以及微爆破等方式击碎结石后取出；结石属于铸型类或堆砌类，可以采取碎石钳或者活检钳将结石咬碎后取出；结石属于嵌顿性且位于胆总管的下部，可以采取胰高血糖素、阿托品、硫酸镁等物质辅助，使相关部位的括约肌松弛以便结石取出[8]。经T 管窦道利用胆道镜进行残留结石的处理适用于采取T管造影检查后仍发现有残留结石存在的患者。胆道镜用于处理胆总管结石术后残留结石还可以经胆囊管导管或者经胆囊管窦道处理细小的残留结石。这两种手术方式适用于体内残留结石的数量较少，结石的直径较小的患者，当残留结石取出后，可以采取直接缝合胆囊管的方式，避免了引流管的放置[9]。若患者在手术进行前出现胆汁混浊、结石呈现出泥沙形态等异常现象，可经胆囊管对胆管内的压力进行释放，在术后可采取经胆囊管窦道以处理较为细小的残留结石[10]。
2 内镜十二指肠括约肌切开术处理术后残留结石
十二指肠乳头括约肌切开术指的是在常规内镜的辅助下，对患者体内的十二指肠乳头的括约肌进行手术切开，并利用相关医学器械将患者体内的结石取出[11]。十二指肠乳头括约肌切开术在一定程度上保证了胆总管的通畅，避免了胆总管堵塞的出现，且在手术治疗后无须在患者体内放置T管，显著缓解了患者的疼痛[12]。但对于直径大于1cm的结石来说，十二指肠乳头括约肌切开术在取出结石的过程中存在一定难度[13]。对由于窦道破损或者T管拔除所引发腹膜炎来说，治疗早期十二指肠镜的使用发挥着十分重要的作用。十二指肠镜的使用能够准确判断是否存在胆漏，同时还能够对胆汁进行引流，这在一定程度上有效降低了压力，进而有效促进痿口处的愈合[14]。但值得注意的是，随着临床治疗中各种取石技术的完善，越来越多的患者要求能保护十二指肠括约肌的功能[15]。目前临床上优先选择经T 管窦道利用胆道镜进行残留结石的处理，若出现取石失败的情况，再采用腹腔镜处理胆总管结石术后残留结石，尽可能地避免了十二指肠乳头括约肌切开术的使用，最大程度减少了十二指肠乳头括约肌切开术伴随的胆管炎以及胰腺炎等并发症[16]。而对于患有胆源性急性胰腺炎的患者来说，采取十二指肠乳头括约肌切开术的治疗能够显著避免胆总管出现堵塞的情况、缓解患者的不适症状，同时有效降低了胆总管所承受的压力，进而减小了死亡发生的概率[17]。
3 腹腔镜再手术处理术后残留结石
随着腹腔镜治疗方式以及医疗设备的不断完善，腹腔镜再次处理胆总管结石术后存在的残留结石在临床治疗中被广泛应用。在对患者行胆管手术出现术后残留结石的情况下，若采取经T管窦道纤维胆道镜无法处理残留结石，则可选择腹腔镜再手术处理的方式[18]。相比于十二指肠乳头括约肌切开术，采取腹腔镜再处理胆总管结石术后的残留结石能够保证括约肌功能的完好，同时可以有效降低并发症出现的概率，在取出结石过程中具有较高的成功率。
腹腔镜处理胆总管结石术后残留结石主要适用于经T 管窦道利用胆道镜进行残留结石处理失败的患者[19]。但值得注意的是，对于存在残留结石的患者，采用腹腔镜再治疗的方式具有更高难度的手术操作，这意味着对医师的技术、经验等方面都有更高的要求，只有熟练掌握了镜下取石、胆道镜取石以及腹腔镜下分离缝合等技术，才能确保手术治疗效果的良好[20]。腹腔镜再治疗的过程中通常会出现患者体内胆管较狭窄的情况，预示着在取石上具有更高的难度。对于局部范围程度较轻的狭窄，可以借助取石网篮或者活检钳等对胆管进行扩张；对于局部范围程度较重的狭窄，可以借助胆道镜、球囊以及探条等对胆管的前端进行扩张；对于处在胆管开口部位程度较中的狭窄，还可以采用微波或者胆道镜对狭窄部位进行电切[21]。若以上方法都无法成功取出患者体内的残留结石，应考虑采取开腹取出结石的治疗方式，避免患者由于无法根治而多次采取手术治疗导致各种不适症状。
4 小结
综上所述，本文主要从胆道镜处理胆总管结石术后残留结石、十二指肠镜处理胆总管结石术后残留结石以及腹腔镜处理胆总管结石术后残留结石三种内镜处理方式来阐述胆总管结石术后残留结石的治疗进展。其中，胆道镜处理残留结石的技术可经T管利用胆道镜处理和经T管窦道利用胆道镜处理，此外，还可以经胆囊管导管或者经胆囊管窦道处理细小的残留结石。经T管应用胆道镜的方式通常可用于处理位于患者的胆汁内的碎屑以及较小的结石，经T 管窦道利用胆道镜进行残留结石的处理能够有效保证结石手术治疗效果，属于补救性的治疗方式。其次，十二指肠镜的使用能够准确判断是否存在胆漏，同时还能够对胆汁进行引流，这在一定程度上有效降低了压力，进而有效促进痿口处的愈合。而采取腹腔镜处理残留结石能够保证括约肌功能的完好，有效降低并发症出现的概率。总体来说，目前临床上通常优先选择经T 管窦道利用胆道镜进行残留结石的处理，若出现取石失败的情况，再采用腹腔镜处理胆总管结石术后残留结石，尽可能地避免十二指肠乳头括约肌切开术的使用。因此，探究胆总管结石术后残留结石的治疗进展，将在一定程度上有利于患者的治疗，对今后的治疗方式的改善产生重要影响。
参考文献：
[1]许先军, 何芳芳, 詹善余,等 37例腹腔镜胆囊切除术后胆管残留结石的预防与处理[J]. 皖南医学院学报, 2018, 37(05):462-464
[2]王亮,折占飞,乔宇,等. 腹腔镜联合胆道镜经胆囊管探查治疗胆囊结石合并胆总管结石[J]. 中国微创外科杂志, 2017, 17(2):189-192.
[3]胡洪生, 孙少华, 沈丰, et al. 两种手术方法处理腹腔镜胆囊切除术后胆总管残余结石患者临床疗效比较[J]. 实用肝脏病杂志, 2018, 21(4):609-612.
[4]赵玉杰. 腹腔镜微创治疗胆囊切除术后胆总管结石的疗效[J]. 中国实用医药, 2017,12(26):25-26.
[5]单海静,王晓韩,周渠新,等.术前MRCP检查在腹腔镜胆囊切除术中预防胆道损伤及术后胆总管结石残留评估的应用价值[J].浙江创伤外科,2019,36(12):3025-3027.
[6]张道建,沈盛,倪晓凌,等.肝胆管结石术后结石残留及复发诊治进展[J].中国实用外科杂志,2016,15(14):533-541.
[7]尚培中,李晓武,任爱玲,等.腹腔镜胆总管探查术后残留结石的内镜治疗进展[J].腹腔镜外科杂志,2018,27(1):1421-1423.
[8]刘洪锋.腹腔镜胆囊切除术后近期胆总管结石残留的危险因素分析[J].临床肝胆病杂志,2017,7(21):298-299.
[9]夏韬.胆道探查治疗腹腔镜胆囊切除术后胆总管残余结石[J].临床医学, 2016,8(4):1250-1251.
[10]李树栋,任建军,孟兴凯,等.胆囊切除术后残留病变原因及诊疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2017,5(6):116-118.
[11]王凯明,唐少珊.胆总管结石术后经鼻胆引流管注射盐水在超声检查残留结石中的应用[J].中国医学影像技术,2017,22(12):42-44.
[12]于久飞,翟莉莉,白启轩,等.经内镜逆行胰胆管造影术治疗老年胆总管结石的临床疗效[J].中国老年学杂志,2017,23(3):133-135.
[13]刘文松,孙冬林,朱峰,等.腹腔镜胆总管探查治疗胆囊切除术后复发或残留胆总管结石的床疗效[J].中国普通外科杂志,2016,19(12):120-121.
[14]杨海军,赵海滨,杜峰华,等.检测谷安酰转移酶在判断胆囊结石合并胆总管结石行LC术后残留结石价值分析[J].中华保健医学杂志,2016,23(16):162-163.
[15]肖青川,胡红强,时吉庆,等.腹腔镜胆总管低位切开治疗胆总管下段嵌顿结石[J].中国微创外科杂志,2017, 20(14):1201-1203.
[16]胡学斌,赵云青,刘斌,等.腹腔镜胆道镜联合钬激光治疗胆总管难取性结石的技术及效果分析[J].中外医学研究,2016,54(1):432-435.
[17]丁一冰.胆囊切除患者应用腹腔镜胆总管探查疗法应对术后复发或残留胆总管结石的效果研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,31(1):393-395.
[18]赵伟,冉文斌,秦占坤,等.不同术式治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效、安全性和手术结果[J].临床医学研究与实践,2018,11(32):956-957.
[19]罗应清.腹腔镜胆道探查术治疗胆道结石的应用与临床疗效评估[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(21):562-563.
[20]李政波,李兴利,王雪,等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石37例分析[J].人民军医,2017,60(3):282-287.
[21]何嘉琳.纤维胆道镜治疗术后胆管残余结石疗效观察[J].现代中西医结合,2017,22(6):433-436.