前言
母乳是婴儿最理想的天然食物，大量的研究已经证实了母乳喂养对母婴健康的益处。WHO的资料显示，发展中国家每天有4万儿童因腹泻和营养不良而死亡，但4～6个月内进行母乳喂养的婴儿患病机率低于使用母乳代用品的2.5倍[1]。早在2000年，WHO及联合国儿童基金会（UNICEF）就提出婴儿出生后6个月内纯母乳喂养是促进其生长发育的最佳喂养方式[2]。截至目前，全球范围内婴儿6个月纯母乳喂养率仅37%左右[3]。WHO在“孕产妇和婴幼儿营养全面实施计划”中明确提出了“到2025年将生命最初6个月的纯母乳喂养率提高到至少50%”的目标[4]。由此可见，母乳喂养已经被公认是保证儿童生存和健康的重要措施之一。母婴同室是实现母乳喂养的关键，但部分新生儿出生后由于各种原因，如早产、感染、窒息、血糖异常、黄疸等高危因素的影响需转至新生儿重症监护室（Neonatal Intensive Care Unit, NICU）进行治疗，或母亲由于产后病情需要转入ICU接受特殊治疗等均可造成母亲与婴儿的身体与情感相分离，严重阻碍母乳喂养的实施。综合国内外文献报道，母婴分离的发生率为10%-21.2%[5,6]。笔者对近年来国内外母婴分离状态下母乳喂养的影响因素及促进母乳喂养的有效干预措施进行综述，为进一步改善和促进母婴分离产妇的母乳喂养行为提供最新研究资料，从而更好地保证母婴健康。
1.母婴分离状态下母乳喂养的优点
1.1对新生儿的好处
母乳中富含免疫细胞、免疫球蛋白、细胞因子、长链不饱和脂肪酸、激素、核苷酸、寡聚糖、生物活性肽等成分，尤其是初乳中富含免疫活性物如sIgA等[7]。母乳的这种天然结构使其成为母婴分离新生儿的最佳营养来源，在满足婴儿营养需求的同时还可以预防并显著降低多种新生儿相关疾病的发生率，如新生儿喂养不耐受，败血症，坏死性小肠结肠炎等[8,9,10]，尤其是对早产儿，病患儿以及一些因其他特殊情况发生母婴分离的新生儿[11,12]。一出生就发生母婴分离的新生儿，其胃肠道、呼吸和免疫系统发育多不成熟，故母乳可以为其提供极大的防御和保护作用，使消化道和呼吸道感染率分别下降64%、72%，并降低医院获得性感染的发生率和严重程度[13,14]；尤其是对出生体重低于1500g的极低出生体重新生儿，初乳优先喂养可降低77%坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生[10]。此外，母乳喂养还可以缩短NICU新生儿的住院时长，改善神经发育结局[15,16]，进一步的研究显示，母乳喂养与新生儿的脑白质发育存在剂量相关性，母乳喂养的婴儿脑白质量可增加20%，因此神经发育结果更佳[17,18]。考虑到NICU新生儿出现脑损伤的风险较高，故母乳喂养应作为优先策略实施。可见，母乳喂养在改善母婴分离新生儿健康的过程中是必不可少的部分，能够为其提供特殊的健康保护，这种保护作用不仅体现在院期间而且持续至出院后。因此，美国儿科学会，美国卫生和人类服务部，以及国际儿科护士联合会都强烈倡导对入住NICU的母婴分离新生儿，尤其是对早产儿和低出生体重儿实行母乳喂养[19,20,21]。
1.2对母亲的好处
母婴分离产妇坚持母乳喂养能为其健康带来短期和长期两方面的益处。母乳喂养可以减少产妇产后出血量，促进子宫恢复，并在一定程度上降低母亲罹患癌症的风险[22]。母乳作为母婴分离期间母亲为新生儿所做的贡献，在挤奶的过程中母亲可以感受到为人母的角色与责任，此时母乳也被视为“报酬”，强化了母亲的被依附感与被认可感[23]，从而在某种程度上缓解母婴分离产妇的焦虑、抑郁情绪。此外，持续母乳喂养引起的哺乳期闭经也助于延长生育间隔，利于母亲身体恢复并降低剖宫产率。
2.母婴分离状态下母乳喂养的现状
母婴分离新生儿通过乳房途径的母乳喂养和捐赠母乳喂养都仍然受到很多限制[24]，母婴分离的母亲发生母乳喂养失败的风险更高[25,26]。国内外关于母婴分离新生儿母乳喂养率及喂养时长尚缺乏权威的研究数据，多集中在研究母乳喂养对NICU新生儿的益处。国内多项研究表明，母婴分离新生儿产后42天的纯母乳喂养率不到50%[27,28,29]，国外一项回顾性研究显示通过不断强化母乳喂养理念使NICU母乳喂养率从不足50%提高到了98%[30]。早在2004年，Spatz就提出了保证NICU患儿母乳使用和母乳喂养成功的十条措施并在后续的实践中证明了其有效性[31]。Fugate及其同事在一个大型儿童医院的NICU将该模式进一步运用，结果显示到出院时NICU新生儿的母乳喂养率增加了3倍[32]。2014 年，Froh和Spatz从伦理学的角度出发提出要保障NICU患儿的最佳健康结局，母乳喂养必须优先[33]。
3.母婴分离状态下母乳喂养的影响因素
3.1母亲泌乳量不足
母婴分离产妇泌乳量不足是导致新生儿母乳喂养失败的主要原因。乳汁分泌不足会限制NICU新生儿的母乳供应，导致患儿的母乳喂养时长缩短[34]，人工喂养率升高。泌乳II期启动延迟作为导致泌乳量不足的主要原因，是指产后首次感到有大量的乳汁从乳房流出[35]。多种因素通过对泌乳II期启动时间的直接影响而最终影响泌乳量。已有的关于母婴分离产妇乳汁分泌量影响因素的研究显示，分娩方式是影响母婴分离产妇乳汁分泌量的首要决定因素，自然分娩的母婴分离产妇泌乳量显著高于剖宫产者[36]。此外，母婴分离后产妇的每日挤奶次数和每次挤奶时间均与乳汁分泌量高度相关[37]。葛圆等在2013年的一项研究中提出，母婴分离产妇的乳汁分泌量还受到产妇产后的饮食状况、睡眠时间以及乳房理疗等因素的影响[6]。Cattaneo A等在意大利进行的一项对照研究表明，母婴分离产妇产后泌乳量与产后1小时早吸吮密切相关[38]。此外，积极的应对方式与乳汁分泌量呈显著的正相关[39]，即产妇减轻紧张、焦虑等情绪可促进乳汁的分泌。国外较多研究证明泌乳量与孕妇孕周相关[40,41]。但国内很多研究则得出相反的结果。近年来，多项关于维持泌乳的研究都证实母婴分离产妇的泌乳量与吸奶器的选择和吸奶手法是否正确有关，Morton等进行了纵向研究并提出手法挤奶与电动吸奶器联合使用可以提高母婴分离产妇的泌乳量[42,43]。
综述以上研究结论发现，母婴分离产妇乳汁分泌量同时受到多项因素影响，但是综合纳入多种因素的研究还比较少，针对早吸吮等关键影响因素的研究还有待于进一步证实。
3.2母婴分离新生儿生理限制
母婴分离的新生儿，尤其是孕周＜32周的早产儿，其吸吮、吞咽和呼吸的协调能力尚未发育完全[44]，直接影响母乳喂养的实施。
3.3 家庭、社会支持等环境因素
医院的环境和医务人员的专业指导和对决定母婴分离产妇的泌乳启动时间和母乳喂养时长至关重要[45]。选择母乳喂养的母婴分离产妇易受到周围社会环境的影响，其中丈夫的影响最大。国外研究显示，设置NICU泌乳顾问可以显著提高患儿住院期间的母乳喂养率并延长母乳喂养时长[46]，但国内关于泌乳顾问和团队建设开展较晚，尚无相关的研究结果。
4.母婴分离状态下促进母乳喂养的干预措施
4.1增加母婴分离产妇的泌乳量
一项meta分析的结果显示，早开奶，增加挤奶的次数以及袋鼠式护理都可以提高母婴分离母亲的泌乳量[47]。
4.1.1早开奶
母乳喂养指南提出，母婴分离的产妇应该在产后6小时内开奶，一项验证性的研究指出，产后6小时以内开奶的母婴分离产妇产后一周内的泌乳总量约为产后6小时以后开奶产妇的2倍（803.8 mL ：394.4mL），其中，6小时以内开奶组中有10例产妇在产后1小时以内进行了开奶，研究发现当移除这10例产妇之后，两组产妇在泌乳量之间即不存在差异了[48]。可见，尽早开始乳房刺激和挤奶可以增加产妇的泌乳量。这也与一项更早的研究结果相契合，即母婴分离的低出生体重新生儿母亲在产后1小时内开始挤奶有助于尽快启动泌乳并增加产后的泌乳量[49]。
4.1.2 使用电动吸奶器
Lussier等2015年对NICU的极低出生体重儿母亲进行的一项随机对照研究显示，完全使用手法挤奶的产妇在产后最初7天内的泌乳量显著低于完全使用吸奶器的母亲[50]。另有研究证实，对母婴分离产妇使用医院级电动吸乳器双侧同时吸乳，其模仿新生儿吸吮的吸乳模式能够增加初乳的排空，促进泌乳II期启动，有助于增加和维持泌乳量[51]，同时减少乳房硬结的产生[52]，缓解乳房肿胀并减少护理工作量[53]。国内杨东云等也提出对母婴分离产妇早期使用吸奶器吸奶，其模拟新生儿吸吮的模式可以促进泌乳启动，增加泌乳量并延长母乳喂养时间[54]。使用电动吸奶器时需遵循每隔2-3小时吸乳一次，确保每24小时达到8次[55]，每次吸奶至乳汁停止流出后2分钟停止[48]。
4.1.3 多种形式的健康教育和支持
对母婴分离产妇进行泌乳方面的健康教育和支持性的干预可以促进乳汁分泌，关于泌乳启动知识、挤奶的频率和持续时间、乳汁的收集、保存和运送等方面的指导[26]。国内开展的诸如综合护理干预[56]、健康教育路径[57]等都被证明可以显著增加泌乳量。此外，鼓励母亲持续记录吸乳日志，能让母亲追踪吸乳进展，也能够为专业人士提供宝贵的信息。丈夫和母亲作为产妇家庭支持的主要角色，其鼓励以及配合，如承担母乳收集、储存、运送、采集器具清洗等工作，都会增加产妇坚持挤奶的信心，间接增加泌乳量[30]。因此，在向母婴分离产妇提供专业指导的基础上，鼓励家庭成员一起参与，可以促进母乳喂养。
4.1.4袋鼠式护理
袋鼠式护理（Kangaroo Mother Care, KMC），又称母婴皮肤接触，是指将母婴分离新生儿平行或半倾斜置于母亲怀抱中与母亲进行皮肤接触，在进行皮肤接触前，母亲应彻底排空乳房，KMC可让母婴分离产妇感受到亲子连接，缓解焦虑情绪[58]，从而增加母婴分离产妇的泌乳量[49]，并显著延长泌乳时间[59,60,61]，改善母乳喂养结局[14,62,63]。
4.2 促进母婴分离新生儿的喂养
4.2.1母乳口腔护理
母乳口腔护理，是指将少量初乳置于新生儿的口腔粘膜上，任其自行吸收[64]。对母婴分离新生儿进行母乳口腔护理已被证实是有效的干预措施，使其更早过渡到经口母乳喂养[31]。该措施利用母乳的抗菌作用，在新生儿口腔表面形成防御保护层；同时，口腔黏膜组织通过吸收母乳中的各种营养物质激活新生儿的免疫系统；此外，母乳的甜味也能为新生儿带来积极的口腔体验[31,64,65]。Lee 等通过一项RCT研究指出，产后48-96h开始对NICU的低出生体重患儿进行每3小时一次为期3天的母乳口腔护理可显著降低新生儿败血症的发生[66]，而Froh等的最新研究结果更是鼓励母婴分离产妇亲自对患儿进行母乳口腔护理，产妇在此过程获得的正面激励可以促进其坚持吸乳，从而为新生儿提供更充足的母乳[55]。
4.2.2母乳强化剂和捐赠母乳的使用
母乳强化剂已经被证实能够提供母婴分离新生儿生长发育所需的蛋白质、矿物质和维生素等营养成分[40]。捐赠母乳喂养能够显著降低NICU新生儿NEC、败血症等发生率，并缩短肠外喂养的时间[67]。2010年，由8个国家参与的大型网络调查数据显示，有48%的医院在使用捐赠母乳，巴西拥有全球最大的捐赠母乳库，帮助了近8万名NICU新生儿；在挪威，每个NICU均开展了捐赠母乳喂养，使用配方奶者只有2%；美国及加拿大也不断扩增捐赠母乳库至接近20个[30]，由此可见，使用捐赠母乳已经在全球得到了认可及推广。目前，我国的广州和南京等地已经设立了捐赠母乳库，但由于其设立耗资耗材巨大、母乳收集处理程序复杂，所以其发展面临巨大的压力。NICU 按需哺喂（Cue feeding）也是促进母乳喂养的必须措施[68]。以上两项措施都被证明可改善母婴分离期间的母乳喂养结局。
5.小结
母婴分离期间协助产妇维持泌乳是保证日后母乳喂养成功的关键，但我国母婴分离产妇母乳喂养的现状不容乐观，寻找有效的干预措施，提高此人群的母乳喂养率，是重中之重。笔者对文献综述发现，母婴分离产妇乳汁分泌受诸多因素影响。
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