【摘要】随着我国城镇化的逐步推进，颅脑损伤患者数量明显增多。颅脑损伤后多发生颅神经损伤、脑积水以及脑脊液漏等合并症，严重威胁患者生命安全。脑积水是其中比较严重的一种，发病机制与脑脊液循环障碍等有关，影响因素主要包括格拉斯哥昏迷计分法（Glasgow Coma Scale，GCS）评分、是否出现蛛网膜下腔出血以及手术方式等。本文从颅脑损伤危险因素、脑积水流行病学、脑积水危险因素入手，阐述颅脑损伤后继发脑积水的发生及相关危险因素。
【关键词】颅脑损伤；脑积水；危险因素；研究进展
颅脑损伤，多因暴力所致，病情多危重，进展迅速，严重者甚至威胁患者生命安全。随着我国不断推进城镇化，交通道路越来越发达，导致颅脑损伤患者数量逐渐提升。脑出血、脑积水及脑脊液漏等均为颅脑损伤常见的合并症[1-2]。以脑积水为例，颅脑损伤患者中超过一半继发脑积水，其主要临床表现包括，意识障碍、肢体共济失调、精神系统异常以及尿失禁等，对颅脑损伤患者预后能够产生不利影响[3-4]。因此，了解颅脑损伤后脑积水的发生机制以及危险因素，有助于降低脑积水发生风险，改善颅脑损伤患者预后。本文通过对颅脑损伤危险因素、脑积水流行病学、脑积水危险因素进行阐述，为颅脑损伤后继发脑积水的防控提供参考依据。
1.颅脑损伤概述
随着我国经济社会的不断发展，汽车行业也在飞速发展，用工人数在不断增加，外伤患者数量并不少，且以中青年群体为主要高发人群。颅脑损伤病情通常比较复杂多变，进展迅速，而且死亡率均较高，目前已经成为心脑血管疾病、恶性肿瘤以外的另一重要死因。颅脑损伤常见致伤原因以直接或间接的外部暴力等，比如，车祸、高空摔跌、暴力打击等。颅脑受到外伤后多继发合并症，比如脑积水、认知障碍、颅底骨折、急性脑膨出、自主神经功能紊乱以及肺部感染等[5-8]。颅脑损伤多伴发其他损伤，比如软组织挫伤、骨折等，甚至形成多发伤。据文献报道[9]，多发伤患者死亡率达到6.61%，主要受伤部位包括颅脑、心肺及脊髓损伤等，其中，以颅脑损伤为主要受伤部位，达到9.68%（63/651），而且在死亡的43例中，以颅脑为主要受伤部位者22例，约占51.16%。另据文献报道[10]，346例多发患者中，与死亡有关的多危险因素包括主要受伤部位、ISS评分、入院前时间，而以重型颅脑损伤为死亡原因者28例，这说明，颅脑损伤患者死亡风险非常高。目前普遍建议，颅脑损伤患者尽量缩短院前及术前时间、争取尽快接受治疗、积极进行治疗，并开展有效液体复苏[11-12]。
2.脑积水危险因素
颅脑损伤能够造成脑脊液循环异常，进而导致脑室及蛛网膜下腔内积存过多的脑脊液，使得上述结构异常增大，这种状况被成为脑积水。而脑积水属于颅脑损伤继发合并症中比较严重的一种，根据在创伤后2周内、2周后而将脑积水分为急性脑积水及慢性脑积水。据文献报道[13]，脑积水可通过颅骨修补术、脑室腹腔分流术等方式进行治疗，目前，与脑积水相关危险因素研究较多，比如去骨瓣减压术、颅骨修补术同期行分流术及蛛网膜下腔出血（SAH）等均与脑积水有关。
（1）SAH或脑室出血
脑积水形成机制主要包括两方面，其一，脑室以及蛛网膜下腔等部位的脑脊液循环异常、蛛网膜下腔内发生纤维化，均可造成脑脊液循环通路障碍，其二，蛛网膜颗粒对脑脊液的吸收过程受阻。不仅如此，SAH患者脑部手术部位，是否开展脑脊液引流，SAH病情严重程度等均与脑积水的发生关系密切。据文献报道[14]，248例颅脑损伤患者中有脑室出血者6例，有SAH者12例，而Logistic回归分析显示，SAH及脑室出血均与颅脑损伤患者合并脑积水有关。
（2）颅内感染
颅脑损伤多需开颅术进行治疗，部分患者术后伴发颅内感染，而一旦未能及时纠正，不仅可提高医疗成本，还能增加患者致残率及致死率，对患者预后造成严重不利影响，这也是颅脑损伤患者再入院的主要原因之一。颅脑损伤患者发生颅内感染的影响因素包括手术时间过长、经急诊手术治疗、脑室外引流、脑脊液漏以及抗生素使用不合理等。当颅脑损伤造成颅腔封闭性被破坏，蛛网膜下腔与外界相同，这不仅增加细菌逆行进入颅内引发感染的风险，还因导致脑脊液循环障碍而造成脑积水。
（3）硬膜下积液
硬膜下积液增多与去骨瓣减压术有关，而近年来，随着颅脑损伤率的增加，经去骨瓣减压术治疗的患者数量也随之增加。硬膜下积液增多是指颅脑损伤后脑脊液聚集于硬膜下，而造成这种情况的原因可能是硬膜下及蛛网膜之间存在的非晶体界面由颅脑损伤而导致的创伤性剪切力。
据文献报道[15]，512例脑积水患者并发症发生率26.4%，包括穿刺出血、颅内感染、硬膜下积液等，其中，发生硬膜下积液患者19例；该研究证实，虽然脑室腹腔分流术是脑积水的常用治疗手术之一，但以硬膜下积液为代表的并发症发生风险并不低，因此在术前需严格筛查病例，并在术中严格执行无菌操作，以达到降低并发症发生风险的目的。
（4）去骨瓣减压术
去骨瓣减压术是神经外科应用率较高的手术之一，多用于治疗颅脑损伤，术后可能继发以脑积水为代表的合并症，而且该术式能够对患者中枢神经系统的恢复造成一定的不利影响。据文献报道[16]，80例重型颅脑损伤患者分别采取常规大骨瓣减压术及改良大骨瓣减压术进行治疗，结果显示脑积水发生5例。生理情况下，脑脊液的流动及循环受到颅骨及硬脑膜的影响，当颅脑损伤患者采取去骨瓣减压术进行治疗，颅骨完整性因骨瓣去除而被破坏，静脉受到心脏舒张期的压迫力减少，这使得静脉流出量增加，脑室也因此扩大。据文献报道[17]，108例颅脑损伤患者均采取去骨瓣减压术进行治疗，而骨瓣面积与脑膜下积液有关，而脑膜下积液是脑积水的重要影响因素之一，因此，建议在病情允许的情况下，缩小骨窗，以降低并发症发生风险。
（5）其他因素
颅脑损伤患者病情比较复杂，而且重型颅脑损伤即使治疗成功，也会出现合并症，比如脑积水[18]，以进行性脑室扩大及持续性神经系统功能障碍为临床特征。据文献报道[19]，急性颅脑损伤患者794例中，住院治疗期间及伤后12个月内发生脑积水者46例，发生率5.79%；单因素显示，与颅脑损伤患者有关的因素包括中线移位情况、治疗方式、是否合并纵裂积液或硬膜下积液、是否有SAH、颅骨修补时机等等，而多因素回归分析显示，影响因素包括GCS评分、去骨瓣减压术、颅骨修补时机、SAH，尤其是GCS评分、颅骨修补时机、SAH（均P＜0.01）；该研究证实，需尽早完成颅骨修补术。此外，年龄也是造成颅脑损伤后合并脑积水的危险因素[20]，高龄患者体质较弱，相对普通人更容易发生脑积水。
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