【摘要】目的:探索不同焦虑水平对慢性失眠患者CBTI疗效及依从性的影响，为提高患者的疗效及依从性寻找更多方法。方法:在门诊选取符合条件的60例慢性失眠患者入组，按HAMA是否≥14分分为低焦虑组和高焦虑组各30例，两组均予以6周CBT-I治疗，比较两组疗效及依从性有无不同。结果:经过6周治疗，两组患者均较治疗前有明显改善（P＜0.01），两组间疗效无明显差别（P＞0.05）；低焦虑组患者依从性高于高焦虑组（P=0.02）。结论:CBTI对慢性失眠患者疗效肯定，不同焦虑水平对CBTI的疗效无影响，对依从性有影响，低焦虑水平患者依从性更好。
关键词: 慢性失眠 失眠认知行为治疗 焦虑 依从性
Effects of different anxiety levels on the efficacy and compliance of CBTI in patients with chronic insomnia
Hu Yuanyuan [1], Lu Yali [2], Zhang Lili [3]
[1] Zhongshan City Third People's Hospital. Zhongshan,Guangdong 528478
[2] National Political University. Taipei,Taiwan 116025
[3]Southern Hospital of Southern Medical University. Guangzhou,Guangdong 510000
[Abstract]Objective: To evaluate whether anxiety symptom severity leads to poorer response and perceived adherence to cognitive behavioral therapy for chronic insomnia (CBTI) .Methods: 60 patients in the outpatient department who met the study criteria were divided into the Low-anxiety group (30 cases) and the High-anxiety (30 cases), based on a cutoff of 14 on the Hamilton Anxiety Scale[HAMA].Both groups were treated with CBTI for 6 weeks. Results: After 6 weeks of treatment, both groups showed significant improvement compared with before treatment (P < 0.01), the efficacy is similar between the Low-anxiety and High-anxiety groups (P > 0.05). The adherence in the low-anxiety group was higher than that in the high-anxiety group (P=0.02).Conclusion: CBTI had good therapeutic effects on patients with chronic insomnia disorder.The Low-anxiety and High-anxiety symptom severity had no effect on the efficacy of CBTI, but had an effect on adherence. Patients with low anxiety had higher adherence.
[Keywords] Chronic insomnia；Cognitive behavioral therapy for insomnia；Anxiety；Adherence
慢性失眠是一种常见的睡眠障碍，除了给社会和经济带来巨大损失，还会间接影响人们的工作效率、情绪、人际关系及交通安全等。失眠的治疗包括药物治疗和非药物治疗，后者目前推荐使用的一线治疗方案是认知行为治疗（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBTI）[1]。CBTI对失眠的疗效肯定，但患者的依从性不高，而更好的依从性能带来更好的治疗效果[2]。本文研究并探讨了不同焦虑水平对慢性失眠患者CBTI的疗效和依从性的影响，旨在为提高患者的疗效及依从性寻找更多方法。
一、一般资料与方法
1、对象
选取2019年3月-2020年3月于中山市第三人民医院门诊就诊的慢性失眠患者60例为受试对象，按照HAMA是否≥14分分为低焦虑组和高焦虑组各30例。
2、纳入及排除标准
纳入标准：①符合DSM-5慢性失眠的诊断；②年龄在18-65岁，男女不限；③能够理解和遵守研究的要求。排除标准：①孕妇或哺乳期妇女；②药物及酒精依赖者；③其他精神疾病患者；④严重躯体疾病；⑤其他睡眠障碍。
3、治疗方案
两组患者均采用同样的治疗方案，每周进行一次治疗，约1小时，连续6周。治疗主要内容如下：第一周：睡眠卫生宣教：每周同一时间起床、避免白天长时间的小睡、规律锻炼、避免兴奋剂(咖啡因和尼古丁)、睡前限制酒精、避免空腹或过饱上床、保持卧室黑暗安静干净舒适、不在床上做与睡眠无关的事、不看时间。第二周：睡眠限制疗法：将患者的在床时间限制在一周平均总睡眠时间，若平均睡眠效率≥85%，可以延长在床时间15min，若睡眠效率＜80%，则减少在床时间15min，若睡眠效率介于两者之间则在床时间保持不变。第三周：刺激控制疗法：①只有困了才能上床，不在床与卧室之外的地方睡眠；②在床上超过15min无法入睡时离床；③再次有睡意了再上床；④每天同一时间起床；⑤白天不打盹。如有需要，②与③可重复进行。第四周：认知重建：重构患者对失眠的不良认知信念，减少对睡眠的过度担忧。第五周：认识助眠药物：常用助眠药物的种类、服用方法、副作用以及减药、停药方法，减少患者对助眠药物的误解和担忧；第六周：总结及预防复发：鼓励患者继续保持好的睡眠行为，讨论如何预防复发。
4、观察指标及评价标准
PSQI评分：由23个项目共7部分组成，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能障碍，每部分分为0~3分，总分为0~21分。用来评估失眠严重程度，总分越高，则睡眠质量越差。
睡眠日记：用来记录睡眠情况，包括入睡潜伏期、觉醒次数、睡眠时间、在床时间及睡眠效率（SE），若SE＞85%则定义为痊愈。
依从性：6次全部参与定义为依从性好，反之则为脱落。脱落患者全部电话进行电话访谈，明确脱落原因。
5、统计分析
使用SPSS 25.0 统计软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用 t 检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用c2检验，P＜0.05为有统计学意义。
二、结果
1、社会人口学资料
两组患者性别、年龄、文化程度、病程等社会人口学差异无统计学意义，可进行组间比较，详见表1。
2、疗效比较
治疗前，两组患者在入睡时间、觉醒次数、睡眠时间、在床时间及睡眠效率等方面的差异无统计学意义，高焦虑组患者的PSQI和HAMA的分数更高，差异有统计学意义。经过6周CBTI治疗后，与治疗前相比，两组入睡潜伏期缩短（低焦虑组：t=5.34，P=0.000，高焦虑组：t=3.15，P=0.009），觉醒次数减少（低焦虑组：t=4.18，P=0.000，高焦虑组：t=3.36，P=0.006），睡眠时间延长（低焦虑组：t=-6.23，P=0.000，高焦虑组：t=-3.18，P=0.009），在床时间缩短（低焦虑组：t=6.00，P=0.000，高焦虑组：t=2.59，P=0.025），睡眠效率升高（低焦虑组：t=-12.98，P=0.000，高焦虑组：t=-5.64，P=0.000），PSQI（低焦虑组：t=10.22，P=0.000，高焦虑组：t=5.63，P=0.000）及HAMA（低焦虑组：t=8.07，P=0.000，高焦虑组：t=7.36，P=0.000）评分下降，差异有统计学意义，但组间比较差异无统计学意义。详见表2。
患者的总痊愈率为81.82%（27/33），其中低焦虑组痊愈率为80.95%（17/21），高焦虑组痊愈率为83.33%（10/12），两组差异无统计学意义；但两组较治疗前痊愈率均有明显升高（低焦虑组：c2=-4.12，P=0.000，高焦虑组：c2=-3.16，P=0.000）.
表1 社会人口学资料
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注：减分率=（治疗后-治疗前）/治疗前×100%；a为两组患者治疗前数据比较的统计值；b为两组患者6周减分率比较的统计值；c为与低焦虑组治疗前比较P＜0.01；d为与高焦虑组治疗前比较P＜0.01或P＜0.05。
3、依从性
60例患者中最终有33例完成全部6周治疗，总完成率为55%，其中低焦虑组患者完成率为70%（21/30），好于高焦虑组患者40%（12/30），差异有统计学意义，详见表2。完成组与脱落组的社会人口学资料差异无统计学意义。脱落原因有：①疗效欠佳；②难以坚持治疗；③未接电话，原因不明。具体脱落情况如下：第1周无脱落，第2周脱落7例（因上述原因分别脱落3例、3例、1例），第3周脱落12例（因上述原因分别脱落6例、4例、2例），第4周脱落5例（因上述原因分别脱落2例、2例、1例），第5周脱落3例（因上述原因分别脱落2例、0例、1例），第6周无脱落。
三、讨论
CBTI是失眠障碍的一线治疗方案，疗效肯定，从本研究也可以看到，不论是低焦虑患者还是高焦虑患者，只要依从性好，均能获得较好的疗效，焦虑水平并不会降低CBTI的疗效。
尽管疗效肯定，CBTI在实际应用中仍有许多挑战，其中如何保持良好的依从性便是难题之一。一份对569个常见医学治疗依从性的研究显示，平均依从率为75%，而睡眠相关治疗的依从性为65.5%，是所有障碍研究中最低的[3]。本研究的依从性仅有55%，脱落的高发期在第二周及第三周，可能与本研究在第2-3周开始实施睡眠限制和刺激控制、造成患者白天疲倦感和嗜睡感明显[2]有关。一旦度过早期最难受的阶段，患者便能感觉到睡眠在慢慢改善，自然更有信心继续坚持,本研究也能看到，能坚持4周治疗的患者则多数能完成全部6周治疗，说明第4周可能是个节点。另一个影响依从性可能的原因是患者的低自我效能感[2]。改变原有的睡眠习惯，遵照医生制定的方案起床，部分患者尤其是低自我效能感的患者会难以遵守。有研究表明，失眠患者最不喜欢的治疗方法就是睡眠限制[4]。相较于低焦虑水平患者，高焦虑水平患者的自我效能更差[5]，因此更容易出现依从性差的情况。
在研究过程中还发现，高焦虑患者的PSQI分数更高，这与相关研究一致[6]，失眠患者睡眠质量越差，焦虑程度越严重。因此，积极处理睡眠问题，可能对改善患者的焦虑水平有一定作用。
综上所述，在CBTI治疗中，焦虑水平高低并不会影响最终的疗效，只要执行医生的方案就能获得较好的效果；无焦虑或轻度焦虑患者对治疗的依从性更好；在实施睡眠限制和刺激控制阶段，患者最易脱落，治疗师在此阶段需灵活使用多种方法以减少脱落, 如借助药物、尝试睡眠压缩法以减轻患者痛苦感、针对焦虑加强认知治疗等。本研究不足之处在于病例数较少，脱落人数较多，可能会影响结果的可靠性。
参考文献:
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[4]Norah K. Vincent & Hannah Hameed.Relation Between Adherence and Outcome in the Group Treatment of Insomnia [J]. Behavioral Sleep Medicine. 2003,1(3):125-139. DOI: 10.1207/S15402010BSM0103_1
[5]张倩,朱亮,汪凤兰,张小丽,景丽伟,张盼,邢凤梅.疾病不确定感、焦虑水平对中青年冠心病患者自我效能的影响[J].中国卫生事业管理,2018,35(06):455-458.
[6]马长林,张云飞,王湖.失眠症患者睡眠质量与焦虑程度及交感神经皮肤反应的关系[J/OL].中国健康心理学杂志:1-9[2020-05-04].http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.5257.R.20200121.0832.004.html.