【摘要】新生儿死亡原因中早产占了很大比重，研究发现产前皮质激素（ACS）可促胎肺成熟，对减少呼吸窘迫发生，降低死亡率有着积极的意义。从过去临床治疗来看，单疗程激素治疗较多，而多疗程治疗较少，主要在于其远期疗效缺乏研究报道。为了进一步分析ACS促胎肺成熟的研究情况，本文就这两种疗法尽心了综述。
【关键词】产前皮质激素；促胎肺成熟；早产儿；激素治疗
随着近几年二胎政策开放，我国新生儿不断增多，在一定程度上也导致早产儿增多。早产是导致新生儿死亡及患病的主要原因之一，据不完全统计，全球每年因早产死亡的新生儿高达上百万[1]。研究发现，产前皮质激素（ACS）可刺激胎儿肺上皮细胞，提升肺表面活性，从而减少早产儿呼吸窘迫发生，进而改善脑出血等症状[2]。尽管ACS对提升早产儿存活率有一定的价值，但可能出现副作用，为此有必要对其治疗方案进行研究与探讨。本文就ACS促胎肺成熟的研究情况进行如下综述。
1 ACS应用时机及方法探讨
虽然各国发布的ACS应用指南有所不同，但不难看出，过去多推荐单疗程ACS用药，比如加拿大妇产科学会（SCOG）推荐妊娠24~34周间应用ACS，英国皇家妇产科学会（RCOG）推荐24~345+周、有早产风险应用单疗程ACS，而385+周前择期剖宫产也可选择单疗程ACS。虽然国外对应用单疗程ACS的时机有所推荐，但关于其应用剂量却无定论。国内根据具体的情况发布了符合我国早产儿的ACS用药指南，指出ACS应用对象包括妊娠＜34周、7d有早产风险；或妊娠＞34周但证实胎肺未成熟；或妊娠期糖尿病未能有效控制血糖者。此外，国内相关指南中对ACS用药剂量也有一定的定论，比如2007年早产指南中推荐多胎妊娠应用5mg地塞米松，肌注，间隔8h一次，连续2d；或用12mg倍他米松，肌注，间隔18h一次，连续3次。随着十多年的临床实践与探索，目前关于ACS的用药方案有了一定的公认用法与用量，一般为6mg地塞米松，肌注，每天2次，连续2d，或12mg倍他米松，肌注，每天2次，连续2d。鉴于ACS的药物性质，推荐肌注，不建议口服或者静注。此外，临床关于这两种药物的效果进行了对照研究，发现倍他米松能上调实验小鼠肺泡血管内皮生长因子（VEGF）水平，而地塞米松则主要是抑制VEGF与肺泡化，最终证实倍他米松在促胎肺成熟上的效果更好[3]。
2 ＜24周与≥34周早产应用ACS治疗的探讨
ACS的应用可以降低早产儿死亡率，得到了临床证实，但对于不同孕周的ACS应用研究还有待进一步探讨。比如，＜24周孕妇应用ACS治疗，可降低其出生胎儿死亡率，并且在一定程度上可提高胎儿出生体重。结合有关研究报道，发现ACS治疗、新生儿重症监护室（NICU）治疗、女性婴儿及出生体质量增加等都可能是新生儿病死率下降的因素。对于妊娠＜24周的早期早产儿，通过ACS治疗1疗程，可降低新生儿死亡率80%左右。
而≥34周孕妇，相比＜24周孕妇，可认为是晚期早产儿，发生肺炎与呼吸窘迫的可能性更高，比足月儿更危险，为此要引起重视。有报道对34~37周羊水穿刺后发现胎肺不成熟的患者进行了分析，予以ACS治疗，1周后羊水表面活性物质显著提高，为此提出对于34~37周晚期早产儿，及时予以ACS治疗，依旧有促胎肺成熟的作用。就我国过去临床收治的早产儿来看，≥34周的晚期早产儿占了早产儿极大部分，而且发生呼吸系统并发症的机率明显高于足月新生儿。有报道[4]对100例晚期早产儿进行了单疗程ACS治疗研究，选择倍他米松治疗，发现治疗组新生儿Apgar评分明显更高，而RDS、新生儿复苏率明显下降。
也有报道对晚期早产风险的孕妇应用倍他米松与安慰剂对照，发现倍他米松治疗并不会明显降低RDS率与短暂性呼吸急促率，但可减少黄疸光疗率。再次说明ACS在晚期早产风险孕妇中应用，依旧有一定的治疗效果。
3 多疗程ACS促胎肺成熟的研究探讨
单疗程ACS治疗早产风险孕妇，促胎肺成熟得到了临床广泛证实，而多疗程ACS方案还有待进一步探究，尤其是对其远期安全性研究缺乏大量的临床实践论证。在近期一些报道中发现，多疗程ACS用药方案可能有新生儿体重下降、胎儿头围出生下降、大脑发育迟滞、败血症、胎盘梗死、新生儿坏死小肠结肠炎等风险，可能会影响胎儿的远期发育，为此一般情况下不建议选择多疗程ACS治疗。不过，多疗程ACS治疗也有一定的优势，比如可明显减少早产儿肺部疾病发生率，减轻发生肺部疾病的程度，同时可降低出生后最初数周内出现严重并发症的机率。有报道[5]中指出，多疗程ACS用药，能降低和白细胞介素-6（IL-6）基因启动子区域174位点基因多态性GG相关的精神发育迟滞等风险。有文献中通过随机对照研究，将23~31周已接受ACS治疗1疗程的孕妇分组研究，对照组用安慰剂，治疗组用每周1疗程的倍他米松方案，随访至新生儿2-3岁，发现两种处理方式下体格发育、神经认知功能发育无明显差异（P>0.05），但≥4疗程ACS方案治疗的患儿，脑瘫率与病死率比单疗程ACS的对照组稍高，但无统计学意义（P>0.05），说明可能会增加脑瘫风险与死亡风险。
随着临床研究增多，发现ACS应用后24h~7d内，早产儿RDS风险降低最为明显，为此提出ACS促胎肺成熟的最佳用药时段为用药24h~7d，一旦距离前次ACS方案超2周，ACS的保护作用会明显降低。但是，对距离前次应用ACS2周者，预计1周内有总产风险者，抢救性一次重复应用ACS，在一定程度上可提高早产儿预后。同类研究中发现抢救性重复ACS用药可降低RDS风险，但不会增加母婴近期不良反应[6]。此外，抢救性ACS重复方案，可促使早产儿呼吸系统顺应性提高20%，特别是不足34周的早产儿，这种呼吸系统顺应性改善作用更明显。
4 结语
早产儿发生疾病的风险明显高于足月儿，而且死亡率也更高，这在一定程度上可能和早产儿胎肺发育不成熟有关，为此针对有早产风险者，可予以药物治疗，促胎肺成熟。随着ACS的相关研究增多，发现可降低早产儿并发症率与死亡率。不过，目前临床多针对24~35周早产风险孕妇治疗研究，且以单疗程ACS为主，不建议多疗程ACS治疗。通过本次综述后发现，若两次治疗间隔不低于2周，1周内可能有早产风险，可抢救性一次重复应用ACS，在一定程度上可以改善早产预后。但是，多疗程ACS的远期研究还比较缺乏，有待以后的研究中进一步分析。
【参考文献】
[1]朱慧,胡娅莉.产前糖皮质激素促胎肺成熟的研究进展[J].中华围产医学杂志,2017,20(9):665-668.
[2]江开平,董文斌.产前糖皮质激素促进胎儿肺成熟及其对母子的影响[J].中华实用儿科临床杂志,2018,33(2):153-156.
[3]廖华.产前皮质激素促胎肺成熟研究进展[J].国际妇产科学杂志,2012,39(6):578-580,584.
[4]江开平,董文斌.产前糖皮质激素促进胎儿肺成熟及其对母子的影响[J].中华实用儿科临床杂志,2018,033(002):P.153-156.
[5]贺香平.探讨糖皮质激素地塞米松促胎肺成熟采用不同给药途径对妊娠合并糖尿病患者血糖的影响[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2017,17(51):111,115.
[6]贺欣然,孙瑜,杨慧霞.羊膜腔注射和母体肌内注射糖皮质激素促胎肺成熟对糖尿病孕妇血糖影响的比较[J].中华围产医学杂志,2016,19(10):779-784.?