摘要：有创呼吸机是救治急危重症的一种重要手段，能为其赢得治疗时间，从而有效降低患者死亡率。本文对急危重症有创呼吸机治疗策略进行了阐述。
关键词：急危重症；有创呼吸机；治疗
急危重症患者是一个特殊的抑菌群体，由于疾病发展迅速，在短时间内会加重病情，所以严重威胁了患者的生命安全。呼吸困难是大多数急危重症患者的常见并发症，因此需及时给予该类患者呼吸治疗。而有创性呼吸支持是治疗急危重症病人的有效方法，它已成为临床医学中不可缺少的生命支持手段，不仅能迅速纠正呼吸衰竭挽救患者生命，而且能通过呼吸支持赢得药物治疗的机会，最终缓解患者病情。
一、有创呼吸机应用时机
呼吸机治疗的临床价值在于纠正因任何原因引起的缺氧及二氧化碳醋留，为原发性治疗赢得时间，而应用时机是抢救成功的关键。目前，关于呼吸机的使用时机，依据哪项指标作为呼吸机使用的依据，还没有统一的标准。对各种原因引起的呼吸骤停或减少(<10次/min)及严重低氧血症(PaO2<60mmhg)引起的呼吸窘迫，应及时使用呼吸机。令人费解的是，有些患者的Pa02并不低于60mmHg，动脉血氧饱和度(Sa02)仍能维持在相对正常水平(95%)，但患者呼吸急促、烦躁不安,甚至大汗淋漓。此时，若使用有创呼吸机进行治疗，患者本人、家属和操作人员必须承担建立人工气道过程中可能发生的意外及风险。许多临床医生对病情预计不足，或担心患者及其家属在人工气道建立过程中出现意外的抱怨和不理解，往往延误了时机，因此只有当Pa02和Sa02逐渐下降时才考虑机械通气，大多数情况下已为时过晚，有时呼吸和心脏骤停就会发生在建立人工气道的过程中。因此，在某些医疗单位，机械通气抢救的患者存活率不高，使一些临床医生对呼吸机的价值产生质疑，患者本人和家属对疾病的预后也失去信心。对突发性急性疾病及意外，呼吸机治疗的时机宜早勿晚，有时无需多虑呼吸困难和缺氧的原因，先争取时间，做好生命器官的支持，挽救患者生命，特别是对如急性重症胰腺炎、各种休克、创伤等短期内无法缓解的疾病。机体耐受缺氧的能力有限，为了满足早期脏器功能的需要，呼吸器官在超负荷状态下拼命工作，尽管Pa02和Sa02可维持在相对正常的水平，但组织器官的缺氧可能已达到极限，一旦Pa02和Sa02逐渐下降，机体在建立人工气道时就不能再忍受可能增加的缺氧，因此易发生呼吸和心搏骤停。导致呼吸衰竭的疾病及因素较多，当这些疾病与因素无法在短时间内得到控制或去除时，仅缺氧或二氧化碳漪留就能导致患者死亡。合理应用机械通气可纠正缺氧及二氧化碳赌留，不仅可直接挽救患者的生命，而且可为原发性疾病的治疗赢得时间。因此，采用机械通气是提高各种危重病抢救成功率的关键。
二、参数设置与调节
呼吸机参数设置是呼吸机使用的主要环节，根据所选的不同模式，要设置的参数也不同。
1、呼吸频率(RR)。RR是最常需要设置的参数，其设置合适与否，直接影响到呼吸作功及呼吸机的协调。掌握好RR设置，有利于呼吸机的协调，以减少呼吸作功。一般应先观察自主RR，若自主RR基本正常(16～24次/min)或明显减弱，甚至停止，RR可设为16～20次/min即可。为减少死腔通气，保证有效肺泡通气，其设置原则为低RR、高VT。若自主RR大于28次/min，初始RR不易设置得太低，否则易发生呼吸机拮抗，增加呼吸作功，通常以接近或略低于自主RR为原则；若自主RR为40次/min，可设为35次/min，然后随着自主RR增快的原因去除，自主呼吸减慢，再逐渐降低RR。
2、VT或MV。除PCV模式外，大多数呼吸机都需设置VT，设置是否合适将直接影响通风功能的改善程度。虽然VT设置与RR设置有关，但首次VT设置还应掌握一定规律，以减少设置时的盲目性。随低VT、高PEEP等保护性肺通气策略的发展，以前提倡的8～15ml/kg逐渐被5～8ml/kg所取代，并兼顾RR。MV和VT的临床价值相同，设置时只需考虑其中一个参数。
根据不同的呼吸机类型，并非所有呼吸机都需设置VT和VM，大多数呼吸机只有其中一项，如单设置VT或VM。当只有VM设置而无VT设置时，VM等于VT与呼吸频率的乘积。
3、吸/呼(I:E)。I:E是指呼吸周期中吸气时间(Ti)和呼气时间(Te)的比例，是呼吸机的重要参数。Ti有助于吸入气(氧气)的分布，但时间过长对循环有不利影响；Te影响二氧化碳排出。呼吸功能正常时，I:E选择1:1.5～2；阻塞性通气功能障碍时，延长呼气时间，1:2～2.5，甚至1:3；限制性通气功能障碍时，延长吸气时间，1:1～1.5。另外，根据缺氧及二氧化碳漪留程度，考虑患者的心功能或血流动力学变化情况：当缺氧严重时，只要循环功能允许，可适当延长Ti，缩短I:E；当二氧化碳漪留严重时，可适当延长Te，延长I:E。通常，初次使用或设置呼吸机参数时，不主张应用反比呼吸(1.5～2:1)。
I:E的设置重要且方法多变，应经常检查与核实。当自主呼吸RR发生变化时，即I:E发生相应的变化。由于吸气平台、吸气末停顿、吸气末屏气、吸气/压力上升时间或斜率等都属于Ti，在设置这些参数时，要考虑的主要因素是Ti，设置这些参数以达到满意的Ti即可。
4、通气压力(吸气压力)。呼吸机常采用正压来抵消胸肺的弹性阻力，产生吸气，使肺膨胀，一般为能达到满意VT的最小通气压力(15～2OcmH20)为妥。使用呼吸机时，一般无需设定通气压力，但只要在呼吸机正常工作压力的前提下完成VT设置，就等于设置了合理的通气压力。更多的是设置通气压力的上下限，以确保通气压力不会过高而导致气压伤害，或过低而导致通气不足。
影响通气压力的因素较多，如呼吸机工作压力、VT、患者气道阻力等。这些因素与通气压力成正比，也就是说，这些因素的水平越高，通气压力的水平就会越高。一般主张<25～3OcmH20水平为宜。通气压力与肺、胸顺应性成反比，如肺水肿ADRS广泛肺纤维化时，需适当增加吸气压力，以达到满意的VT，吸气压力最高可达60cmH20，但必须密切观察，以防止气压伤。有时为了减轻心脏的负担，可缩短吸气时间来补偿。总之，设定通气压力(吸气压力)的目标，以达到令人满意的最低VT压力。
5、PEEP。它会增加心脏负担，减少回心血量及心血量，并可引起肺气压伤，在不能使用时应尽量避免；首次使用呼吸机时，一般不主张立即使用或设置；但一段时间后，可从设置PEEP低水平(<5cmH20)开始，并按要求逐渐增加。
6、吸氧浓度(Fi02)。在机械通气应用早期，一般提倡先将Fi02升高到相对较高的水平(>60%)，必要时可调整到100%，以迅速纠正低氧血症。在呼吸机应用过程中，随着低氧血症的纠正，再把Fi02逐渐降低到<60%。当低氧血症的纠正效果不理想时，不能一味通过增加Fi02来纠正缺氧，根据缺氧的病理生理机制，应采取不同的模式与功能。如肺内分流增加引起的低氧血症，应采用不同程度的PEEP纠正缺氧；对弥散障碍(肺水肿)引起的低氧血症，除通过提高Fi02改善缺氧外，还应适当使用能减轻肺水肿的药物(糖皮质激素)治疗；在压力支持(PSV)的帮助下，纠正连枷胸呼吸异常引起的缺氧；对肺部炎症引起的气体分布不均所致的缺氧，应适当延长吸气时间。总之，虽然将Fi02设定在40～50%是最好、最安全的选择，但在特殊情况下，特别是在其他各种方法不能纠正缺氧的情况下，将Fi02调整到100%是无奈之举，有时不得不这样做。为挽救及保全患者生命，有时不能顾忌纯氧吸入(Fi02为100%)引起的并发症。在急危重病的综合治疗过程中，往往存在着治疗方案与原则间的矛盾，这种矛盾较普遍。取得最终抢救成功的最好办法，只是在复杂矛盾中权衡利弊，选择此阶段利最大、弊最小的方案。就Fi02而言,临床医生普遍关注高浓度吸氧的危害，但对缺氧引起的并发症不太重视。目前已证实，组织器官缺氧及低灌注是导致MODS及多器官衰竭(MOF)的主要因素。在某些情况下，高浓度吸氧带来的危害与通过提高Fi02来纠正缺氧所能避免的MODS相比，己显得无足轻重。
参考文献：
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