艾滋病（acpuired immunodeficiency syndrome，简称AIDS），是由人类免疫缺陷病毒（ HIV）的反转录病毒感染人体后引起的一种危害极大的传染性疾病。感染HIV后，机体CD4+T淋巴细胞计数持续减少，进一步导致细胞免疫功能严重受损，临床上不但极易引发多种机会性感染，而且与艾滋病有关联的肿瘤发病率也明显升高，其中本文报道的淋巴瘤（ARL）是常见的AIDS相关恶性肿瘤之一。多数ARL患者的免疫功能差，发病后如治疗不及时，病程进展迅速，病死率较高。现报道我院HIV合并HBV病毒感染并发淋巴瘤1例诊疗经过并相关文献复习。
1.现病史： 患者，男，33岁，因腹胀、乏力1月，发现HIV抗体阳性1天于2017年12月06日入我院。患者于1月前患者无明显诱因感腹胀，进食后更明显，感肝区不适、全身乏力、食欲减退，腹围增大，无腹痛、腹泻、呕吐，无发热、盗汗，稍咳嗽，无明显咳痰，稍感胸闷、气促，活动后更明显，无胸痛、咯血，至南昌大学第二附属医院住院，行上腹部CT平扫+增强：肝、双肾上腺结节影及L3棘突骨质破坏，拟为转移瘤，系膜区及胆囊窝渗出灶积聚，脾大，查乙肝表面抗原阳性，肝功能及HBV-DNA异常，诊断为：肝占位性病变，予恩替卡韦抗乙肝病毒，查HIV抗体阳性，要求专科医院治疗，遂转我院。病程中，患者食欲、睡眠较差，尿色清，尿量有所减少，近期体重无明显增减。既往史：有慢乙肝病史8年，当时查肝功能正常，未治疗，之后未复查。有冶游史，否认乙肝家族史，否认家族中肿瘤病史。入院查体：生命体征平稳，神志清楚，精神欠佳，全身皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，颌下及左腹股可及数个淋巴结肿大，最大约1cm?1cm，质中，无压痛，活动性可，无粘连，口腔未见白斑，心肺听诊无异常，腹部隆起，腹围80cm，剑突下、上腹部及中腹部有轻压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区有叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢重度浮肿，扑翼样震颤未引出。
2.化验结果：2017年12月5日南昌市疾控确认HIV抗体阳性，入院后查血常规：白细胞5.28 10*9，血红蛋白 100g/L,血小板196 10*9，尿常规：蛋白质2+，潜血3+；尿微量白蛋白55.9mg/L,尿液培养、大便常规+潜血未见异常，肝功能：ALT 27U/L,AST 51U/L,TBIL 6.1umol/L,ALB 27.7g/L,A/G0.8，肾功能：尿素16.97mmol/L,肌酐116 ummol/L,尿酸758 ummol/L，PCT<0.1ng/ml，PTA 94%，乙肝六项：HBsAg、HBeAg、HBcAg均阳性，HBV-DNA 3.64E+4IU/ML，丙肝抗体阴性，梅毒抗体阳性，RPR阴性， AFP 1.97ng/ml，甲胎蛋白异质体1.0%。CD4细胞计数94个/ul，HIV-RNA 1.8E+06IU/ML，腹水检查：黄色 微混 无凝块 李凡他实验1+，有核细胞数 0.521 10*9/L，单叶核96.5%，白蛋白6.4g/l.，ADA 6.7U/L,LDH 234U/L,腹水培养未见异常。骨髓涂片细胞学检查：骨髓增生接近活跃，粒、红、巨 三系未见明显异常。12月27日复查肝功能：ALT 27U/L,AST 53U/L,TBIL 7.01umol/L,ALB 19.5g/L,肾功能：尿素26.10mmol/L,肌酐206ummol/L,尿酸995 ummol/L。
3.影像学表现： CT平扫（头胸部、上下腹部）:肝内多发占位，原发肝CA？腹膜后多发淋巴结肿大，右肾中、下部包膜下小斑片稍高密度影，拟出血灶，头颅、胸部CT平扫未见明显异常。CT增强（上腹部）：肝肿大，肝内多发占位，拟转移瘤，建议查原发灶，脾稍大。MRI平扫+增强（腹部）：肝脏、腹膜后、椎体棘突和十二指肠多发病变，考虑为艾滋病相关性淋巴瘤。12月24日复查CT平扫（胸腹部）：右上肺慢性感染灶，双侧胸腔积液斑左肺底少许肺组织膨胀不全，肝内多发占位性病变，倾向于转移瘤，胆囊壁增厚，胆囊窝水肿，网膜、系膜、腹膜后及皮下组织广泛水肿。
4.病理：12月29日肝穿组织活检：非霍奇金淋巴瘤，倾向B细胞淋巴瘤。
图1 上腹部CT增强，图2腹部MRI增强见肝内多发占位；图3 肝穿组织特染：HE20?10，网染、Masson显示纤维组织增生包绕肿瘤结节及假小叶，铁染色（-），PAS（+），DPAS(-)；图4 KI-67: 10?10，免疫组化标记肿瘤细胞示：LCA(+)，HBsAg（肝细胞+），HBcAg（肝细胞+），KI-67（>95%+）。
5.治疗：给予护肝、补充白蛋白、恩替卡韦抗乙肝病毒、利尿消肿等治疗，患者入院后第二天出现发热，腹部有压痛，并查腹水细胞数高，考虑合并腹腔感染，先后加用莫西沙星、美罗培南联合大扶康加强抗感染后热退，1周后停莫西沙星、美罗培南，改头孢噻肟联合氟康唑巩固抗感染，经以上治疗后，患者未再出现发热，但感胸闷进行性加重，感肝区胀痛，腹围增大，尿少，12月29日，肝脏组织活检报告为非霍奇金淋巴瘤，倾向B细胞淋巴瘤。
患者病情进一步恶化，查体：测血压降至80/45mmHg，神志模糊，全身重度凹陷性浮肿，两肺可及大量湿性啰音，复查白蛋白极低，尿素、肌酐进一步升高，患者家属放弃治疗，要求出院，后电话追踪，患者于出院当日死亡。
讨论
艾滋病相关的淋巴瘤发现于1984年，是艾滋病患者常见机会性肿瘤，近年来发病率显著升高，较正常人群可升高100倍以上，在HIV/AIDS相关的恶性肿瘤中居于第2位。淋巴瘤的发病机制、病因尚不明确，可能与以下因素有关：基因突变、放射线、合并自身免疫病、EB病毒、慢性免疫激活、化学药物、某些细胞因子的过度分泌、人类疱疹病毒8型感染等。有研究证实，AIDS合并恶性肿瘤患者外周血中的CD4+T淋巴细胞计数多低于100个/μl,明显低于未感染艾滋病毒的恶性肿瘤患者，这一结果显示机体免疫力低下是艾滋病患者易合并恶性肿瘤的重要影响因素，本病例患者CD4细胞计数94个/ul亦符合这一观点。
淋巴瘤是我国较常见恶性肿瘤，分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，主要为Burkitt淋巴瘤（BL），约占60%，多为高度恶性淋巴瘤，其次为中度恶性淋巴瘤，恶性程度低的较少见，病理诊断是淋巴瘤诊断的主要手段。艾滋病相关淋巴瘤的临床表现无明显特异性，常因原发及受累部位起病，包括全身及局部症状，全身症状如在发病时多出现体重下降、乏力、盗汗、不明原因的发热等，无痛性进行性的淋巴结肿大为较常见的局部症状。在临床表现上与非HIV感染的淋巴瘤患者相比，其侵袭性更强，病情进展更快，大部分患者在诊断时已处于肿瘤晚期。本例患者合并慢乙肝，以腹胀、乏力为主要症状，就诊时已累及肝脏、肠道、骨骼，已远处扩散和结外侵犯，处于临床分期IV期，确诊淋巴瘤时患者已并发多器官功能衰竭，未能行化疗，最终死亡。
艾滋病相关淋巴瘤在治疗方面主要包括化学治疗、抗病毒、放疗和对症支持治疗等。治疗淋巴瘤的经典化疗方案是CHOP（环磷酰胺联合使用多柔比星、长春新碱和泼尼松龙），一般也作为首选方案。Ratner L等人对40名艾滋病相关性DLBCL研究表明，病人均使用HAART联合CHOP方案，其完全缓解率为62%，5年生存率为51%，预后与非HIV感染者相似。HAART联合化疗可以减少化疗后AIDS相关性感染，且可提高完全应答率，故抗病毒治疗至关重要，应尽早使用，在化疗的同时进行HARRT治疗，方案中应不含AZT，注意抗病毒药物与化疗药物之间的互相影响，监测血常规、肝肾功能等，同时予有效的对症支持治疗。有效的HAART治疗能显著降低ARL的发生率。
综上所述，艾滋病合并淋巴瘤以B细胞淋巴瘤为主，一般多脏器侵犯，多数患者就诊已发展至晚期，临床上需尽早行手术切除病灶或穿刺活检以明确诊断并指导治疗，尽可能在化疗同时行高效的抗逆转录病毒治疗以改善患者预后。
参考文献：
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