[摘要] 目的 高敏C反应蛋白与他汀类药物对经皮冠状动脉成形术后患者对比剂肾病的相关性。方法 选取中山大学附属第三医院粤东医院2018年6月至2019年6月因急性冠脉综合征行PCI患者182例，根据术前hs-CRP值分为3组：C组：hs-CRP升高组（hs-CRP≥3mg/L，n=62）、B组：hs-CRP轻度升高组（hs-CRP 1～3mg/L,n=62）和A组：hs-CRP正常组（hs-CRP＜1mg/L,n=58），再根据术前阿托伐他汀的用量治疗情况将hs-CRP升高组患者进一步分为10mg组、20mg组和40mg组（C1，n=20/B1,n=20;C2,n=21/B2,n=21;C3,n=21/B3,n=21）。比较不同组之间的基线资料、CIN发生率。采用SPSS13.0软件进行统计学分析。结果 高敏C反应蛋白升高组易发生对比剂肾病（CIN），不同剂量他汀对CIN发生有预防作用。结论：急性冠脉综合征PCI术后hs-CRP水平与CIN的发生相关，他汀类药物可减少CIN的发生率。
[关键词] 对比剂肾病；超敏C反应蛋白；他汀
随着医院介入手术的普及，对比剂致肾功能损伤（CIN）成为继肾前性肾衰和肾毒性药物引起获得性肾功能损害的住院第三大原因，并且跟介入术后临床不良事件（如死亡、心肌梗死、血液透析、延长住院时间等）相关。目前无特异性药物治疗CIN，重点在于早期防范，近年来临床上一直在积极寻找简单有效快速的筛查方法。高敏C反应蛋白（hs-CRP）作为炎症标志物中强有力的指标之一，在研究中显示与CIN有关，可能成为新的预测因子，而他汀药物除有降脂作用外，急性冠脉综合征患者早期应用还具有抑制血管内皮炎症反应等作用。本研究通过检测急性冠脉综合征中不同高敏C反应蛋白水平的患者为研究对象，观察阿托伐他汀不同剂量下对PCI术后炎症因子水平及CIN发生率的影响，评估其与对比剂肾病之间的相关性。
1、资料与方法：
1.1研究对象：2018年6月至2019年6月在中山大学附属第三医院粤东医院因急性冠脉综合征行PCI患者共182例，排除标准（1）感染性疾病；（2）自身免疫性疾病；（3）严重心衰（LVEF<30%）(4)肿瘤;(5)严重肝肾功能不全患者;(6)PCI前2周内有对比剂接触史；（7）PCI前因心原性休克需要主动脉内球囊反搏支持，需行外科手术实现冠状动脉血运重建。
1.2 方法：患者入院时均检测hs-CRP,手术后3天检测血浆肌酐水平及hs-CRP。手术过程所选支架类型及对比剂剂量由介入医师根据患者的临床情况决定。使用药物如血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂、利尿剂、强心药物或使用主动脉内球囊反搏由手术医师或心内科医师决定。所有患者在使用对比剂后给予水化12小时。水化速度为1ml.kg-1.h-1,存在心衰症状患者水化速度减至0.5ml.kg-1.h-1。
hs-CRP检测使用FIA8100免疫定量分析仪（南京基蛋白生物科技有限公司），通过胶体金法检测。肌酐清除率采用简化MDRD公式计算。
根据术前hs-CRP值分为3组：C组：hs-CRP升高组（hs-CRP≥3mg/L）、B组：hs-CRP轻度升高组（hs-CRP 1～3mg/L）和A组：hs-CRP正常组（hs-CRP＜1mg/L），再根据术前阿托伐他汀的用量治疗情况将hs-CRP升高组患者进一步分为10mg组、20mg组和40mg组（C1，n=20/B1,n=20;C2,n=21/B2,n=21;
C3,n=21/B3,n=21）。比较不同组之间的基线资料、CIN发生率。
CIN定义为使用对比剂后48～72小时血清肌酐比基线升高超过44.2umol/L。
1.3 统计学分析：采用SPSS13.0软件进行统计学进行处理，计量资料比较采用t检验，计数资料采用X2检验，P＜0.05差异有统计学意义。
2 结果：
2.1基线资料：182例患者中，男性150例；年龄（62±12）岁；肌酐清除率为（69±30）ml/min；有糖尿病史患者41例（22.5%）；院内死亡5例，病死率为2.7%。A、B、C组患者资料见表1.
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注：ACEI=血管紧张素转化酶抑制剂，ARB=血管紧张素II受体拮抗剂
2.2 CIN发生率及院内临床不良事件：共有10例患者发生CIN。不同高敏C反应蛋白组别之间院内不良事件的比较见表2。A、B、C组的CIN发生率差异有统计学意义（趋势检验，P＜0.01），住院病死率差异无统计学意义（趋势检验，P＞0.05）
表2 不同高敏C反应蛋白组别之间院内临床不良事件比较
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2.3 不同组别经皮冠脉介入术前及术后3天超敏C反应蛋白水平比较
术前，B组超敏C反应蛋白水平高于C组，差异有统计学意义（P＜0.01）。术后3天，各组超敏C反应蛋白水平均较术前降低明显，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3
表3 6组患者术前及术后3天hs-CRP水平比较±s.mg/L
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2.4 不同组别患者PCI术后CIN发生情况
术后3天，B1组CIN发生率高于B3组，C1组CIN发生率高于C3组，C1组CIN发生率高于B1组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）.见表4
表4 6组患者CIN发生率的比较（n.%）
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3 讨论
本研究发现急性冠脉综合征PCI术后hs-CRP水平与CIN的发生相关，他汀类药物可减少CIN的发生率。
对比剂引起急性肾损伤的发生目前认为跟对比剂的渗透压和黏度相关，高渗透压引起肾血管急性收缩，引起对比剂在肾内积聚，直接损伤细胞，导致肾小管细胞死亡，同时氧化应激亦不能忽视，其可导致内皮功能损伤。
Gao等[1]的研究发现，PCI手术前CRP升高可显著增加对比剂诱导急性肾损伤的发生率（P＜0.01）；CRP＞30mg/L的患者全因病死率及心肌梗死率明显升高。研究结果显示，炎症在对比剂诱导急性肾损伤中有重要作用，hs-CRP升高患者CIN的发生率明显增加。研究排除了急性心肌梗死患者，然而，急性心肌梗死与动脉粥样硬化斑块不稳定有关。已有研究表明，炎症反应是导致急性冠脉综合征的重要机制，且急性心肌梗死患者易出现血液动力学异常，可能是CIN的高危人群。
他汀类药物除了有调脂作用外，还可以通过减轻肾脏的氧化应激，抑制炎症反应的途径发挥肾保护作用[2]。国外一项多中心注册研究[3]对29409例行PCI的冠心病患者的分析显示，术前给予他汀治疗发生CIN几率少，术后需透析的患者少；多元分析显示，应用他汀与CIN降低相关（OR：0.87；95%CI0.77～0.99；P=0.03）。他汀类药物对hs-CRP等炎症因子的抑制作用独立于血脂的变化之外并与剂量相关[4]
本试验将急性冠脉综合征接受冠脉介入患者分为不同炎症反应群体，给予不同剂量的阿托伐他汀治疗，结果显示他汀药物可降低炎症因子水平，抑制炎症反应，进一步降低对比剂肾病发生率。
本试验有一定局限性：是小样本、单中心研究；未进行远期随访。hs-CRP是否可作为CIN发生发展的新预测指标及他汀类药物对CIN的防治作用及确切机制还需大样本多中心进一步研究。
参考文献
[1]Gao F,Zhou YJ,Zhu X,et al.C-reactive protein and the risk of
Contrast-induced acute kidney injury in patients undergoing percutaneous
Coronary intervention.Am J Nephrol,2011,34:203-210
[2] 梁海峰，杨明，韩凌，等.强化阿托伐他汀对接受PCI治疗的NSTE-ACS患者CIN的干预作用[J].微循环学杂志2013,3(23):43～46
[3] Khnal S.Attallan N.Smith DE.et al.Statintherapy reduces contrast-induced nephropathy an analysis of contemporary percutaneous interventions[J].Am J Med,2005,118(8):843～849
[4] Bonnet J.Mcpherson R.Tedgui A.et al.Comparative effects of 10mg versus 80mg atorvastatin on high sensitivity C reactive protein in patients with stable coronary artery disease:results of the CAP(Comparative Atorvastatin Pleiotro Pieeffeets) study[J].ClinTher.2008,30(12):2298～2313