摘要 目的：观察三维多功牵引治疗腰椎管狭窄症的临床疗效。方法：将105例患者随机分为治疗组52例和对照53例，治疗组采用三维多功能牵引结合独活寄生汤加减治疗，对照组采用常规牵引、推拿手法结合独活寄生汤加减治疗。结果：治疗组痊愈率达52%，总有效率达93.5%，对照组治愈率为48.8%，总有效率为73.5%，经统计学处理,两组疗效差异具有显著性意义(P<0.05)。结论：三维多功能牵引结合独活寄生汤加减治疗腰椎管狭窄症具有治疗时间短、疗效显著、病人痛苦少、乐于接受等优点。
关键词 三维多功能牵引 腰椎管狭窄症, 独活寄生汤
运用三维多功能牵引治疗腰椎管狭窄症，效果显著，并与常规牵引做了比较，现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料
105例患者均来自我院住院76例，门诊29例,随机分为三维多功能牵引组(治疗组)和常规牵引组 (对照组)。其中符合疗效分析者，治疗组52例，对照组53例。治疗组中男25例，女27例；最大年龄65岁，最小年龄20岁，均值42.823.26岁；病程最长11年，最短的1月。对照组中男26例，女27例；最大年龄66岁，最小年龄21岁，均值43.983.78岁；病程最长3年，最短的1月。两组资料在性别、年龄、病程、腰椎管狭窄部位、腰椎管狭窄类型、治疗前积分、抬高试验、感觉、运动、日常活动受限情况、膀胱功能方面经统计学处理具有可比性。
3.2疗效标准
根据JOA综合评分的改善率来评定临床疗效，改善率={(治疗后分值一治疗前分值)/(29一治疗前分值)}×100%。改善率﹥90%为痊愈，70%～90%为显效，50%～70%为有效，<50为无效。
3.3治疗结果病例入选标准
①符合《退行性腰椎管狭窄症诊疗指南》[1]的诊断标准；②年龄20-60岁；③治疗前一周未采用其他治疗疗法；④同意采用三维多功能牵引治疗坚持治疗者。
1.3病例排除标准
①妊娠或哺乳期妇女，年老体弱者；②合并有心肝肾等脏器严重的器质性病变者和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；③脊柱肿瘤、结核、严重的腰椎骨质疏松、椎弓根裂者；④脱出的椎间盘在椎管内游离或马尾神明显受压迫出现大小便失禁者；⑤未按规定治疗，或因资料不全无法评定疗效者。
2 治疗方法
2.1治疗组
患者俯卧于济南华飞牌三维多功能牵引床(C-1型)上，术者立于患侧用牵引带固定腋窝于牵引床头，再用牵引带固定盆骨及双大腿于床尾，腰椎管狭窄部位固定在上下成角间隙间，先用慢牵方法治疗5分钟，以松弛腰部肌肉，再起动快牵引方法治疗，快牵引距离70毫米，上下成角角度为-250，旋转角为200~250，治疗次数为5~8次，在牵引床牵引治疗的同时，医生用双手重叠用力按压患者腰椎间盘突出的部位，按压力为50—60公斤（牵引距离，上下成角角度及旋转转角，按压力度可根据年龄、身体素质、性别而适当调整，见附表1）。治疗结束后患者在牵引床上休息30分钟；用腰围保护腰部，回病房或家卧硬板床休息。
内服独活寄生汤加减治疗[3]
方药：独活15g 桑寄生15g 秦艽15g 桂枝15g
党参30g 细辛10g 防风15g 川芎15g
生地黄15g 当归15g 杜仲15g 川牛膝15g
甘草10 g
气滞血瘀加红花10g、桃仁10g， 肝肾亏虚[4]加山药15g、山茱萸15g，一日一剂。加水1000ml，熬至600ml，分3次服，7天后未愈者，再作下一次治疗。一次为一疗程 ，三次后评定疗效。
表1三维多功能牵引床治疗对不同年龄阶段治疗参数调整表
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2.2对照组 常规牵引方法
患者仰卧于灵康牌DQC-3型对抗式多功能电动牵引床上，术者立于患侧用牵引带固定腋窝于牵引床头，再用牵引带固定盆骨及双大腿于床尾；牵引力50-100kg牵引力度可根据年龄、身体素质、性别而适当调整，以能耐受为度，时间为30分钟，用腰围保护腰部，回家卧硬板床休息，每日一次，7次为一疗程，三个疗程后评定疗效。
在治疗期间两组病人均不采用其他治疗方法。
3.3.1疗效结果
治疗组治愈52例，显效35例，有效14例，无效3例；对照治愈53例，显效29例，有效16例，无效8例。经秩和检验，Z=-3.385，P=0.000，两组疗效具有显著的差异性。其治疗后JOA 评分采用非参数秩和检验比较如下：
表2 治疗组与对照组疗效比较
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3.3.2不良反应
两组均未见虚脱及他明显不良反应，治疗组中有3例患者牵引后2天内有腰及下肢疼痛加重，2例出现腹胀、腹痛，均在休息后缓解；对照组中4例在治疗中因长时间牵引出现轻度胸闷，2例患者束带处肌肉疼痛剧烈；均在休息后缓解.
3.3.2随访
对痊愈与显效病例随访，时间均为6个月，治疗组随访30例，复发3例，复发原因2例为体力劳动后，1例为腰部外伤。对照组随访29例，复发5例，复发原因3例为体力劳动后，2例为腰部外伤。
4典型病例
患者谭某，女，34岁。2019年10月8日就诊。主诉：腰痛伴左下放射性麻痛6月。经CT检查诊断为“L3/4 L4/5 L5/S1椎间盘膨出，L4/5椎间盘突出”。院外曾建议手术治疗，因患者拒绝手术，经多种中、西医方法治疗无效，后转我科诊治。查体：腰4-5左侧压痛明显，前屈、后伸、旋转均明显受限，左下肢直腿抬高试验300，经三维多功能腰椎牵引治疗后1次后，患者腰腿疼痛症状明显减轻，功能活动部分恢复，共治疗3次后复诊病已痊愈。随访6月未见不良反应及复发。
5 讨论
据有关统计腰椎管狭窄症发病率约占腰腿痛的15%。腰椎椎管狭窄症主要损伤、负重、劳损后（或腰部受寒侵袭）、腰椎间盘退变、导致椎间盘整体移位，或纤维环部分或全部破裂，髓核膨出或突出，从而压迫神经根、硬膜囊[5]。常规牵引治疗腰椎椎管狭窄的作用原理是通过力对抗作用，使椎间距增加，椎间盘内压下降，并利用腰椎周围韧带的张力，使突出的椎间盘复位或变位，从而解除对神经根、硬膜囊或脊髓的压迫和刺激。但常规牵引方法属于直线牵引，无法根据病人的体质、病程、突出部位及突出状况来改变牵引的距离、角度等参数，而且治疗时间长，见效慢，患者不太容易接受等弱点。
三维多功能牵引治疗腰椎间盘突出症，是瞬间牵引复位或变位法，是通过较大的瞬间牵引力拉大腰椎间隙，降低腰椎内压力。在牵引时上下成角、旋转成角，同时用按压手法作用力作用于腰椎间盘突出部位，故可促使突出的椎间盘复位或变位，它基于生物力学和中医的正骨原理，结合推拿传统牵引的优点，在成角的状态下瞬间完成牵引动作，与常规牵引比较，角度的形成可对抗腰椎的生理前凸，使牵引力更加集中，更有利于椎管容积的增大，减轻腹肌的对抗力，增加后纵韧带的张力；成角状态下的牵引更有利于增加椎间距，促进突出的椎间盘复位或变位，而成角状态下的旋转可使腰椎小关节的活动幅度达到最大，因而能纠正伴有的小关节功能紊乱和局部粘连[6]。同时以来自旋转同方向的后外侧力作用和后方按压手法的作用力作用于突出的椎间盘或突出的髓核使之变位或复位。通过以上述三维力的作用更有利于突出的椎间盘或突出的髓核使之变位或复位，减轻神经根、硬膜囊的压廹，从而达到临床治愈腰椎间盘突出症的目的。经本组观察结果证明三维多功能牵引结合按压手法治疗腰椎间盘突出症疗效明显优于常规牵引疗法，它具有治疗时间短、疗效显著、病人痛苦少、患者乐易接受等优点，因此值得推广应用。
参考文献：
[1]. 邹培. 退行性腰椎管狭窄症诊疗指南编写报告[A]. 中华中医药学会整脊分会.全国第七次中国整脊学学术交流大会论文集·《脊柱常见病整脊诊疗指南》研究编写报告[C].中华中医药学会整脊分会:,2011:2.
[2]余耀坤,黄俊卿,杨彬,仝超杰. 四维牵引配合骶管封闭治疗腰椎椎管狭窄症32例[J]. 中国中医药现代远程教育,2015,13(10):61-62.
[3]卢永盛. 针刺推拿合独活寄生汤加减治疗腰椎椎管狭窄43例临床观察[J]. 国医论坛,2011,26(05):23-24.
[4]田强,赵家友,郭汝松,吴山. 脊柱推拿配合独活寄生汤治疗腰椎管狭窄症临床研究[J]. 新中医,2015,47(08):250-251.
[5]刘伟杰. 神经根沉降征与退变性腰椎椎管狭窄症预后的相关性研究[D].广州中医药大学,2016.
[6]钟远鸣,宁运乾,许建文,李智斐,伍亮,张家立,韦家鼎. 40例多节段腰椎管狭窄症步行负荷试验及影像检查结果与手术疗效相关分析[J]. 中国矫形外科杂志,2011,19(05):357-360.