【摘要】抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartic acid receptor)脑炎是一种自身免疫性脑炎。2005年首次被报道，2007年美国学者确认是由抗NMDA受体抗体介导，因而得名。常发生于海马回、扣带回、额叶等边缘系统，并且好发于育龄期女性，以神经和精神障碍为主要临床表现，血液和脑脊液中检出抗NMDA受体抗体，可确诊本病。且与卵巢畸胎瘤有良好的相关性。治疗上以糖皮质激素、免疫球蛋白、血浆置换、免疫抑制剂等治疗为主，为更好的了解该疾病，本文对其临床特点及治疗等展开综述。
【关键词】 抗NMDA受体脑炎 抗N-甲基-D-天冬氨酸受体 自身免疫性脑炎
1 临床资料
病例1 女，52岁，因“言语行为异常20天，意识障碍1周”入院。既往无特殊病史，查体：RLS评分6级，口角、舌体不自主抽搐、咀嚼动作、做鬼脸、四肢僵硬，肌张力增高，颈部有抵抗，病理征未引出。辅助检查：头颅CT、核磁共振平扫未见特殊异常，子宫附件彩超无异常。脑电图：边缘状态脑电图，额颞中央区可见少量快、慢波，波幅低，未见病理性棘波、尖波 。脑脊液检查：白细胞62×106/L，呈淋巴细胞增多反应。潘氏试验（-），脑脊液压力增高，GLU5.19mmol/L，氯125.10mmol/L，抗NMDA受体抗体阳性，滴度为1:320。血液抗NMDA受体抗体阳性，滴度1:32。给予甲强龙冲击治疗（0.5g/d,连续5天），未行血浆置换及免疫球蛋白治疗，患者死亡。
病例2 女，23岁，因“头痛、发热1周，意识障碍3天”入院。未婚未育，既往无特殊病史。查体：RLS评分6级，反复舔舌头、口角抽搐，做鬼脸，颈部无抵抗，病理征未引出。辅助检查：头颅CT、核磁共振平扫未见特殊异常，子宫附件彩超无异常。脑电图无异常。脑脊液检查：白细胞16×106/L，呈淋巴细胞增多反应。潘氏试验（-），脑脊液压力增高，GLU3.6mmol/L，氯125.00mmol/L，抗NMDA受体抗体阳性，滴度为1:100。血液抗NMDA受体抗体阳性，滴度1:10。给予甲强龙冲击（1.0g/d,连续5天），免疫球蛋白（0.4g/kg.d.连续5天）联合DNA免疫吸附5次治疗，患者病情好转，无抽搐发作，能与家属简单交流。
2 讨论
抗NMDA受体脑炎是一种自身免疫性脑炎。2005年首次被报道，2007年美国学者确认靶抗原为海马神经元膜上的NMDA受体，由此命名。现将抗NMDA受体脑炎的流行病学、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预后分述如下：
2.1流行病学：该病好发于育龄期女性，2013年Titulaer等研究577例患者发现抗NMDA受体脑炎好发年龄为18-29岁[1]。同年我国北京友谊医院也对45例患者进行了分析，也显示该病好发于年轻女性，中位年龄为20岁。
2.2发病机制：目前抗NMDA受体脑炎的发病机制尚不明确，但大部分人较认同NMDA受体的低功能假说。NMDA受体的抗体可以抑制突触前GABA中间神经元中NMDA受体的活性。造成GABA释放的减少，从而减弱对突触后谷氨酸能递质的抑制，皮质下及前额皮质中谷氨酸的释放增多，谷氨酸与多巴胺的调节障碍可引起精神分裂症状和运动障碍。2005年Vitaliani[2]等报道了4例合并卵巢畸胎瘤的年轻女性患者，其中3例在肿瘤切除后，症状很快恢复。
随后的研究发现，卵巢畸胎瘤含有的神经组织可以表达NMDA受体，并且这些受体可以被机体的免疫系统识别而产生出抗体(NMDAR)，这也就解释了抗NMDA受体脑炎与卵巢畸胎瘤的高相关性。
2.3临床表现：典型的抗NMDA受体脑炎临床分为5期：前驱期：类似上感症状。精神症状期：包括认知功能下降，记忆减退，幻觉，思维障碍等，平均1个月左右。无反应期：运动不能，对语言无反应。运动过渡期：本期具有特征性，包括口舌肌运动障碍，反复舔舌头，咀嚼动作，口面部肢体运动障碍，中枢性通气不足，此期最长也最关键。恢复期：大部分可恢复或遗留残障，时间不等，2个月至2年。
2.4诊断与鉴别诊断：本次研究的两例病例中，其中第2例较为典型，相继出现前驱期、精神症状期和运动过渡期以及恢复期。确诊需要血液及脑脊液中测出抗NMDA受体抗体阳性。此为金标准[3]。但由于实验室检查限制，目前大多数医院诊断主要依靠临床症状，尤其是典型的精神症状及病程的发展变化。若合并卵巢畸胎瘤，更应该高度怀疑。此病需要与其他类型的脑炎加以鉴别，比如病毒、细菌、真菌性脑炎或者脑膜炎。
2.5治疗与预后：目前抗NMDA受体脑炎尚无特效的治疗方法，临床上常采用一线治疗和二线治疗。一线治疗包括静脉使用糖皮质激素冲击疗法、丙种球蛋白和血浆置换。如果合并卵巢畸胎瘤，应尽早切除。若一线治疗效果不佳，可给予二线治疗[4]，利妥昔单抗联合环磷酰胺。直到临床症状改善，血清和脑脊液抗体滴度降低（文章）。也有学者推荐鞘内注射甲氨喋呤抑制中枢神经系统淋巴细胞功能，减少抗体生成[5]。NMDA脑炎的预后恢复是一个逐级化的过程，但总体预后较好，大部分患者可完全康复或者遗留轻微残障。研究表明，较早切除肿瘤，早期诊断，及早启动一二线治疗，可以促进患者尽早康复及减少病死率[6-7]。
参考文献
[1]Titulaer MJ,McCracken L. Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis:an observational cohort study [J].Lancet Neurol,2013,12(2):157-165.
[2]Vitaliani R,Mason W,Anees B,et al.Paraneoplastic encephalitis psychiatric symptoms,and hypoventilation in ovarian [J].Ann Neurol,2005,58(4):594-604
[3]陈向军,邓波.自身免疫性脑炎的诊断标准及其临床意义[J].中国临床神经科学,2016,24(3):336-340.
[4]Dalmau J,Lancaster E,Hernandez E,et al.Clinical experience an d laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis[J].Lancet Neurol,2011,10(1):63-74
[5]Liba Z,Sebronova V,Komarek V,et al.Prevalence and treatment of anti-NMDA receptor encephalitis.The Lancet Neurology,2013,12(5):424-425.
[6]庞振阳.抗NMDA受体脑炎二例[J].中国临床新医学,2015,8(5):456-458.
[7]张艳,高岱佺,叶红,等.血浆置换治疗抗N-甲基-M-天冬氨酸受体脑炎的安全性分析[J].中华医学杂志,2015,95(19):1505-1508.