山西财经大学
摘要：随着社会经济的快速发展，工作压力不断增加，人们的身体健康受到了影响，各种疾病的发生率都越来越高。尤其是重大疾病的发生，这些疾病不仅对患者的身心造成了损害，高昂的医疗费用成为了个人和家庭不可承受之重。城乡居民大病保险是在居民基本医疗保险制度基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。该政策有效的解决了部分城乡居民“因病致贫，因病返贫”的经济困境，同时也使城乡居民获得了更多的医疗保障。但是现存的一些因素导致大病保险制度可持续发展面临着较大的压力。
本文阐述了城乡居民大病医疗保险及其可持续发展的相关概念界定，讨论了我国城乡居民大病医疗保险可持续发展存在的问题及对策建议。
关键词：大病医疗保险；可持续发展；城乡居民
1引言
近些年来，我国基本建成中国特色的基本医疗保障制度，并且取得了不错的成果，我国的大病保险制度已为10.5亿城乡居民提供大病保障，并且在防范城乡居民因病致贫，因病返贫方面取得了显著成效。但是随着我国经济增长速度减缓，医疗费用增速加快，老年疾病、慢性病及恶性肿瘤等疾病的发病人数不断增加，导致大病保险制度可持续发展面临着较大的压力。
针对当前影响大病保险制度可持续发展中的筹资水平低、筹资渠道和方式单一、统筹层次低、支付标准和支付流程不合理等问题，本文在分析我国大病医疗保险发展现状的基础上重点分析我国大病保险制度可持续发展存在的问题，并相应的提出对策建议，从而促进城乡居民大病保险制度的可持续发展。
2城乡居民大病医疗保险及其可持续发展的相关概念界定
2.1城乡居民大病医疗保险的界定
2.1.1大病医疗保险制度的性质和定位
1.大病医疗保险制度的性质
首先，大病保险作为基本医疗保障制度的延伸，它的性质由基本医疗保险的性质决定。而我国的基本医疗卫生制度是作为公共产品向全民推出的，大病保险也承袭了基本医疗保险公共物品的性质。其次，大病保险的性质受其供给制度的影响，呈现出商业健康保险的特征。综上可知，大病保险的性质为准公共物品。
2. 大病医疗保险制度的定位
大病保险作为基本医疗保障制度的一种延伸，起到补充完善的作用。大病保险具有基本医疗保险广覆盖的特点，却不具有保基本的特征。同时，它由商业保险公司承办，却具有一定的强制性。故可以看出大病保险不同于基本医疗，也不属于商业保险，它在独自发挥作用的同时，又与其它保险共同构成了衔接紧密、保障全面的医疗保障体系。
2.1.2大病医疗保险的筹资和保障范围
对于大病保险的筹资来源和保障范围，大病保险的指导政策规定“大病保险基金按一定的比例从城镇居民基本医疗保险基金和新农合基金的结余中划拨。”“大病保险的保障范围是参合（保）人发生医疗费用在扣除基本医疗保险报销的部分后，需要个人自负的合规医疗费用。各地也可以从个人负担较重的疾病病种来划分大病保险保障的医疗费用的范围”。对于具体的筹资和保障标准，根据地区的经济发展水平、医疗卫生服务需求、基本医疗结余情况由当地政府制定。
2.2大病医疗保险制度可持续性概念的界定
2.2.1可持续性概念理解
可持续发展是在一定的规则下，系统内部或系统之间在经济、资源、文化、环境等方面，无论是在横向上还是在纵向上均保持和谐、均衡的发展，它是一种动态演进的过程。例如，一个医保制度的可持续发展，既可以兼顾当代人的承保能力和保障需求，也不影响未来对医保的需求；既顺应政治，文化发展，也不影响相关行业的发展；既可以满足当代人发展的需要，也能满足后代人发展的需要。
2.2.2大病医疗保险制度的可持续性概念理解
大病保险制度可持续性可以理解为在宏观环境下，大病保险制度与政治、经济、文化协调发展，既满足当代人对大病保障的需求，又不对后代居民的大病保障需求造成危害。从横向看，大病保险制度的发展要兼顾经济、社会的可持续发展，不可超越当地的经济发展状况。从纵向看，大病保险制度兼顾现在和将来，不能出现开展之初大病保障需求得到满足，后面却出现＂断炊＂的情形。否则，大病保险制度可持续发展的过程很难顺畅进行。
3我国城乡居民大病医疗保险可持续发展存在的问题及对策建议
3.1我国城乡居民大病医疗保险可持续发展存在的问题
3.1.1筹资水平低
筹资水平对大病保险可持续发展的影响是基础性和长远性的，只有筹资水平有保障才能建立能够满足偿付能力的大病保险基金。
目前我国，根据政府的顶层制度设计和对大病保险筹资比例的精算预测，得出重要结论：要想保证大病保险的正常运行，需从医疗保险基金中拿出5%-10%的比例。但是在实际操作过程中，各地市的筹资标准不能达到我们所预测的比例。主要的原因是政府对大病保险筹资标准的设置过低。同时，保险公司降低价格以争夺大病保险的经办权，也导致大病保险筹资水平偏低。按照现在的大病保险的筹资水平与补偿模式，我国的城乡居民大病保险制度的发展将是不可持续的的。
3.1.2筹资渠道和方式单一
随着我国大病保险试点的推行和政策的的不断演进，为了实现大病保险制度的可持续发展，必须扩大筹资渠道和方式。
目前我国各省的筹资渠道大部分都是单一地来源于医疗保险基金与新农合基金。但是，现行的基本医疗保险报销政策不稳定等原因会影响医疗保险基金与新农合基金的结余，进而会影响大病保险筹资水平。目前我国医疗保险基金与新农合基金的发展还不算成熟，因此我们无法保证大病保险基金是可持续的。
而且目前医疗费用一直上涨，导致医疗保险基金的结余变得紧张。同时，人们对医疗服务与医疗水平的要求越来越高，也需要医疗保险基金的支持。因此，依靠目前的筹资渠道和方式，我国城乡居民大病保险制度的发展将是不可持续的。
3.1.3统筹层次低
统筹层次高低，直接决定了基金的调剂水平和规模，也直接影响着筹资水平、筹资渠道和支付标准等影响因素。
众所周知，大病保险统筹层次越高，越有利于调剂余缺。但是，我国大病保险制度发展过程中，筹资水平低、筹资规模与渠道的单一化都直接或间接导致统筹层级较低，共同影响着大病保险的可持续发展。因为目前我国大多数地方实行市（地）级统筹，使得大病医保基金的调剂余缺变得困难，造成了一定程度的浪费，使得承办保险公司亏多盈少，最终制约了大病保险统筹层次的提高。
3.1.4支付标准和支付流程不合理
为了实现大病保险制度的可持续性，必须要基于收支平衡，既要研究筹资水平等收入层面，也要研究大病保险支出的层面。
目前，商业保险公司在承办国家主导实行的大病保险基金业务时，为了追求利润最大化，常常会出现的不合规竞争行为会造成统筹地区参保城乡居民很难得到高水平的报销。另外少数大病患者为了不正当利益，会捏造和编制医疗发票和医院就诊证明，而由于信息不对称的存在，使得这种情况变得很简单了。因此，为了避免保险公司不合规竞争行为的出现，必须加强监督管理；为了规范大病保险基金的报销流程，应该自觉遵守大病保险政策相关的医疗费报销申请规定。只有这样，在丰富了大病保险基金筹资水平和完善大病保险基金筹资渠道的基础上，才能使我国城乡居民大病保险制度获得可持续发展。
3.2我国城乡居民大病医疗保险可持续发展的对策建议
3.2.1合理规划大病医疗保险相关政策
针对政府在城乡居民大病保险相关政策的规划上存在“缺位”问题，一要明晰“大病保险”的概念，大病保险应是解决大额医疗费用的。二要适当调整大病保险相关制度规定，大病保险的医疗项目报销范围不再局限于原有的政策，应将非医保目录内的大病治疗用的药物及治疗项目也纳入大病保险的报销范围，从而确保参保人得到相应的经济补偿。
针对政府在城乡居民大病保险相关政策的规划上存在“越位”问题，政府几乎包办了所有的业务流程。应改变这种不合理程序，因为每个省的经济发展水平不同，医疗保障水平也不同，应该让每个省根据自身的实际状况，设立适合自己的大病保险制度。同时，也应该给予商业保险机构更多的自主权，使他们能够进行独立运营，自负盈亏。
3.2.2科学确定大病保险基金的筹资水平
大病保险基金在开展过程中，要合理确定筹资水平，既要满足大病保险基金发展的资金需求，也能促进大病保险基金的可持续发展。在此基础下，首先，将比例筹资与精算定价相结合，科学地确定大病保险筹资水平；再次大病保险的筹资水平应以基本医保经验数据为基础，进行产品定价；最后，在确定筹资水平时，应考虑到大病发生情况、居民缴费能力、医疗费用管控情况、医疗服务成本和医疗费用上涨情况、医保基金使用情况、以及商业保险机构的合理利润等因素，稳定降低大病保险的筹资费率，确保科学的大病保险筹资水平能足额应对赔付标准。
3.2.3适当拓宽筹资渠道
大病医疗保险是一种准公共产品，它的筹资不仅可以政府拨款也可以通过社会慈善组织等非营利组织来获取社会捐赠。根据各地不同的发展程度建立相匹配的激励机制，帮助贫困地区不断发展和完善当地的医疗保险制度，鼓励有条件的地区逐渐提高保障水平，扩大保障范围。群众可以依据自身收入水平缴纳相应的保费，对于有困难的群众可以减少甚至免除保费的缴纳。在提高参保者缴费金额，增加政府财政投入的同时，还要鼓励社会上各种慈善团体给予支持。寻找多种筹资渠道，保证大病医疗保险制度发展的资金来源。
3.2.4提高大病保险制度统筹层次
基于上文提出的统筹层次低制约大病保险作用的发挥，本文的建议是：一是要建立完善大病保险筹资机制，实现资金来源的多样化。二是建议中央和各省应先努力实现基本医疗保险制度与新农合基金的市级统筹，从而进一步实现大病保险的市级统筹。并在收支平衡原则下，努力提高城乡居民大病保险的统筹层次。
3.2.5完善大病医疗保险的监督机制
1.加强对商业保险机构的监管
政府各个部门要积极配合，协调合作。卫生部门和社会保障部门要建立一套完善的考核方法，监督部门要加强对商业保险机构进行监督。保险监管部门需要对保险服务和日常的业务办理加大监督力度。另一面，在商业保险机构的退出方面也要作相应的规定，确保大病医疗保险市场可以高效健康的运行。
2.强化医疗机构费用管控
政府部门和商业保险机构要共同监督医疗机构浪费的情况，组织医疗和医药人员进行职业道德和法律法规的普及教育。卫生部门和社保部门要加大对医院的服务质量和服务行为的监督力度。商业保险机构要严格审查医疗费用的使用情况。政府部门还可以深化改革医疗费用支付方式，此外，基本医疗保险的经办机构要积极配合商业保险机构在控制医疗费用，并在医疗服务上做到完美对接。
结束语：
大病医疗保险是国家为解决群众中“因病致贫，因病返贫”问题而出台的一项普及性政策，已是我国医疗保险体系中必不可少的一部分。对于实现医疗体系的完整、社会的公平正义、和谐稳定都有着重要的促进意义，但是由于刚刚实施不久，还存在一些不足之处。
参考文献：
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