何柯睿
（成都体育学院运动医学与健康学院；四川成都610041）
摘要：腰椎间盘突出症（LDH）是一种以腰腿痛伴麻木为主要症状的常见病，因其顽固性和反复性，给患者带来了生活方面的负担，也给医疗机构带来了一定压力。其发病机制目前较公认的有组织机械压迫、炎性物质刺激、免疫应答反应、生物力学改变四个方面的观点。治疗腰椎间盘突出症的方法分为非手术疗法和手术疗法，约有80%-90%患者的腰椎间盘突出症可通过非手术疗法得到缓解甚至痊愈，手法作为较有效常用的非手术治疗手段，其发挥作用机制皆从以上几个观点入手。本文主要就手法减轻腰椎间盘突出症疼痛的机理进行综述。
关键词：腰椎间盘突出症；疼痛；手法；机理；研究进展
腰椎间盘突出症是目前骨科、疼痛科等相关科室的极常见的病种，其症状多为腰痛伴下肢疼痛麻木，也是临床上引起腰腿痛的一个主要病因，绝大部分患者可通过适当的康复治疗达到较好的愈后，症状得到明显改善，少部分严重患者才需进行手术治疗。但康复治愈后的患者常因姿势、运动习惯得不到何时的纠正而引发较高的腰腿痛复发可能性，为此常反复就医，故及时、准确、有效的手法治疗方式对该部分患者有着重要的意义。从腰腿痛的致病机制来看，早期认为主要是由于髓核组织因椎间盘的变性和纤维环的部分破裂而发生位置改变，突出压迫刺激神经或和神经根而引起的一系列疼痛综合征，但随着近几年研究的不断深入，开拓了炎性刺激、免疫应答、生物力学等新的关于发病机制的研究领域，从而为除手术外的治疗手段提供了新的切入点。目前临床治疗LDH引发的症状以手法的应用频率较高[1]，现将近几年研究发现的手法减轻疼痛的作用机理从四个致病机制切入说明概括。
1.改善椎间盘机械压迫程度
较早研究认为，LDH症状的发生主要是在以腰椎间盘发生退变为基础上，因错误的姿势或外力反复损伤腰椎间盘及其相关结构，尤其是纤维环，使其发生局部破裂而变得结构松弛不稳，而纤维环自身恰好因缺乏血液循环而修复能力很弱，整个腰椎间盘结构变因此丧失本身的稳固度和完整程度而发生退变，同时髓核也因此变性乃至胶元化，丧失本身正常的弹性储备和及膨胀功能，在重力的持续应力的挤压下稍有不慎则发生偏离或移位，压迫就近腰骶神经根、马尾神经，引起腰骶及下肢产生放射性疼痛。
为此治疗的重点应在于及时有效的髓核的偏离移位，缓解压迫。吕立江等[2]自创使用的倒悬旋推拿法首先可通过患者背伸位配合适当的悬吊牵拉扩大椎体间隙，在拉伸减轻椎间盘受到的压力同时在密闭腔体里形成一个相对负压的基础环境，再配合右手肘关节的对病变腰椎的挤压而产生瞬时压力，因其内部的负压及应力的减轻更易使髓核位移，故髓核的位置在手法挤压的配合下与神经根相对位置改变，神经根本身的受压与粘连程度减轻，异常的腰椎弯曲度也因肘关节的向腹侧挤压得到反向力的纠正，整体腰椎受力平衡，达到综合改善LDH压迫神经及神经根的症状。柯于麟等[3]开创的牵引侧扳推拿法在牵引减轻髓核压力的基础上再配合适当的扭转，在水平面上解决了突出的髓核与受压神经根之间的应力学与位置关系，能从另一方向角度松解神经根粘连，同时纠正腰椎后关节紊乱。王国宝等[4]在临床实践中发现手法的治疗的取得效果的关键是要有快速有效的牵引，在瞬间适度的牵引力下增大锥体的椎间隙大小并产生一个瞬间的负压，纤维环周围组织的张力发生变化，在这一瞬间配合其他改变位置的点按扭转手法，髓核便有可能和神经根的位置发生改变，从而减轻压迫，基于此理论，可通过俯卧位的牵引达到瞬间负压效果，当俯卧时脊柱处于伸展位，后纵韧带紧张，此时牵引的力量可以直接作用于后纵韧带，后从而使其张力和应力得到提升，可使突出的椎间盘组织因挤压偏向于移位至整个纤维环的腹侧[5]，另外牵引的同时还适当增加了椎体侧隐窝和椎管容积，使L3-S1的椎间隙相对扩大，更加有利于压迫所引起症状的改善。王勇等[6]发现当椎间盘发生突出时，腰椎结构的小关节将因为椎间隙的形变而承受异常的压缩、拉伸和剪切载荷，致使上下关节突间歇常因应力改变，周围的韧带及关节囊也因应力改变而处于拉伸或皱褶状态，结构失去稳定性，极易出现椎体半脱位或关节滑膜嵌顿，加重腰痛症状，其开发的动态瞬间拉压整复法作用在于可以有效的拉大椎间隙，使周围嵌顿的滑膜得到伸展，上下关节突关节利用的韧带也在缓慢牵引过程中释放积蓄的应力，椎体半脱位也有了自动复位的应力，同时还可使得突出的髓核在三维空间内发生不同程度的变位变形，增加了神经根、硬膜囊的相对空间，缓解神经根的压迫与粘连。
2.吸收代谢炎性因子
该学说认为LDH伴随的疼痛症状主要是由于引起退行性病变椎体周围无菌性炎症的炎性介质所致。早期在90年代末期有研究发现，常规神经压迫仅出现麻木症状，极少数伴随痛感，只有当神经受到炎症波及时才会出现局部或者延神经放射疼痛的症状，推翻了之前基本处于共识的椎间盘髓核机械压迫致痛论。阮国辉团队[7]也通过对临床病例的深入分析发现，部分LDH患者虽然经相关保守治疗后腰腿疼痛症状消失，运动不再受影响，但对其先前病变腰椎节段行影像学复查时却发现病变椎体的髓核仍然凸出朝向椎管，对神经根和周围组织的占位与挤压依然存在，由此推测出改变椎间盘组织与神经的相对位置的并不一定能减轻或治愈疼痛，髓核向椎管内的突出最直接表现是压迫神经根和血管，此时伴随出现的炎性介质渗出并堆积此处无法及时有效代谢，破坏正常的神经生理传导，从而引发的无菌性炎症才是导致疼痛的主要原因。樊涛等[8]也通过研究发现LDH出现持续性腰腿疼痛是由于局部发生无菌性炎症后，巨噬细胞吞噬免疫复合物后代谢释放蛋白酶降解胶原分子，使局部纤维环出现裂隙而发生不稳定，从而损伤椎管内组织引发持续的疼痛。
基于此理论，孙其斌等[9]认为运用手法在局部放松后提拿腰部损伤部位周边软组织能产生一个瞬间的、作用力较强的负压，可以消除使腰椎小关节形变的应力，同时并未使髓核与神经的相对位置发生改变，而是降低了局部组织因炎性渗出病变产生的张力，让渗出物质与致痛物质较易代谢消散，从而局部张力降低，静脉血液的流动阻力也降低，更易于渗出及相关致痛物质通过静脉回流排除或吸收，一定程度消除肌肉的痉挛，减轻了引发疼痛的主要原因，该思路改变了以往手法操作关键以向心、向内、向下为主只产生“正压”而无瞬间产生强大的“虹吸力”及“负压力”的传统。秦宇航等[10]认为其常应用的穴位擦腰法机制是通过手掌于作用部位反复摩擦形成机械振荡波和生物电磁波，从而传递热能，通过热效应提高代谢使椎管内的局部病变结构的炎症病变减轻从而加快组织重建。江振家[11]通过研究发现常规手法可以活血化瘀、舒筋活络、缓解肌肉痉挛，改善肌纤维粘连，改善局部病变部位血液循环与代谢，从而一定程度解放受压神经根，减轻局部炎性反应，消除局部肿胀，缓解疼痛症状。谌德雄等[12]通过研究发现手法能有效提高血浆中的高效阿片受体激动剂含量，提高内源性阿片肽水平，发挥对炎性反应的抑制作用，传递痛觉的P物质合成及释放受到抑制，从而避免了因内源性阿片肽水平下降引起痛阈下降引起疼痛。
3.促进免疫应答复合物代谢
有研究发现LDH局部的炎症反应可能与免疫识别后的免疫应答有明显关系，将无菌性炎症渗出致痛机制进一步细化发展。腰椎椎间盘由纤维环、软骨板和髓核三个部分组成，是人体内最大的无血管完整闭合组织，髓核自胚胎期便处于闭锁隔离状态，正常完整的椎间盘结构中的髓核是不能被免疫系统发现的。黄晖等[13]通过研究表明，腰椎间盘突出后纤维环破坏，髓核暴露并作为抗原被免疫系统识别，机体的IgM和IgG与突出的髓核形成抗原抗体复合物，该复合物一方面可激活补体，抑制软骨细胞DNA、硫酸多糖和胶原合成，阻碍局部修复；另一方面可以吸引炎性细胞聚集并产生炎性介质，形成自身免疫炎症反应诱发疼痛，并且，免疫球蛋白的水平与抗原暴露程度呈正相关，抗原抗体复合物形成面积越大，诱发的炎症侵润更严重，疼痛也越严重。可见，机体的对突出髓核的免疫识别才是形成LDH疼痛的原始病机。基于该致病机制下的手法治疗作用机理类似于炎性因子刺激学说，为促进局部血液循环加快代谢，降低局部免疫球蛋白或免疫应答复合物水平，通过降低局部无菌性炎症反应程度来减轻疼痛。
4.改善腰椎结构整体生物力学
生物力学是近年来较新提出的切入点，认为LDH致痛的直接原因是髓核移位造成的免疫应答复合物形成及诱发的炎症介质侵润局部，而诱发髓核移位主要是因为腰椎及周围肌肉的力量不平衡，在生物力学上无法使腰椎结构从整体上达到一个良性的应力状态，缺乏相对稳固性，引起小关节紊乱或受力不均而发生髓核位移。顾川川[14]认为腰椎结构的稳定性是由上方的膈肌、下缘的盆底肌，后侧的竖脊肌，前侧的腹横肌、腹内斜肌、腹直肌、腰方肌、腰大肌以及一定的腹内压维持，其中腹直肌和腹外斜肌是使腰椎完成轴向运动的主要肌肉，腹内斜肌和腹直肌是保持腰椎中立位防止侧移的主要肌肉，因此可通过腹部推拿缓解腹部肌肉的紧张程度，调整腹内压来起到稳固腰椎的作用。龙亢胜等[15]认为腰痛与腹部肌肉张力关系密切，若腹部肌群发生痉挛，身体会因腹部肌肉收缩前屈，从而腰椎后方肌群为了维持平衡应力而相对紧张收缩，长期收缩容易引起肌肉痉挛性假性疼痛，甚至因长时间病理性拉伸影响腰椎结构的稳定性，而通过腹部推拿手法放松腹部肌群并调整腹内压可改善腰椎内部结构，加强腰椎稳定性。何天祥等[16]发现推拿手法可增强腰背部核心力量，提高患者腰-髋-膝运动的协调性，再配合其他相应保守治疗能获得较好的治疗效果，如适当爬行运动引起腰部肌肉交替舒缩可提高腰部血液循环效率，改善周围组织供血供氧情况，促进代谢减轻疼痛。李华南等[17]指出腹部推拿治疗LDH的立足于改变腹腔压力，间接改变腰椎间盘内和椎管内的压力，加快腰部血液循环，使神经根周围组织水肿的更快吸收，减轻压迫占位，减轻患者腰腿部疼痛麻木症状。另外现代研究还发现腹部中胃肠腔体分布有大量的触觉、压觉、痛觉及深部等感受器，脏腑推拿通过按摩腹部刺激相应感受器和细胞，促进5-羟色胺、去甲肾上腺素、血管活性肠肽、P物质、神经递质（皮质醇、色氨酸）、组胺、胃动力素等释放，使传出信号上传至椎前神经节以及更高的中枢神经系统，达到提高痛阈值的目的。
总体看来，手法都是通过直接作用于皮肤间接作用于皮下组织的机械感受器或相应其他部分发挥效应，机械感受器被激活后再通过外周神经纤维将手法作用于组织产生的力学与腰椎间盘组织本身病变的作用信号传到背根神经节处进行换能，背根神经节作为脊神经的初级感觉神经元，目前已经有研究证实抑制初级感觉神经元的外周敏化程度可以有效减轻LDH引起的疼痛，而手法已有明确减轻外周敏化功能的研究证据。另有研究表明理化刺激影响脊神经根微循环，产生代谢及营养障碍是LDH产生疼痛的机制之一，通过促进循环改善脊神经根营养状况的物质基础也是消除神经水肿达到减轻髓核对周围组织压迫的有效途径[18]。由此可见，采取手法治疗获得疗效的关键是改变突出物与神经根的位置关系，增大突出的椎间盘与神经根的相对空间，以解除或者缓解神经根受压充血、水肿的状态，促进免疫应答复合物和炎性产物的代谢，降低外周敏化程度，提高痛阈，减轻患者的症状，同时也可根据临床具体情况配合的相应的抗炎抗免疫药物制剂来获得更好的疗效。
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