姚雪玉
（兴安界首中西医结合医院骨三区； 广西桂林541306）
摘要：目前，对于膝关节终末期疾病的治疗，临床主要采取膝关节置换术（TKA）展开治疗，该种治疗方式可有效缓解病痛，改善膝关节功能及生活质量，是一种重要的关节重建手术之一。但是，受患者个人因素、病情以及其他因素的影响，术后极易出现疼痛、感染、肿胀等并发症，可阻碍术后康复，对此，临床必须要提高重视程度，可通过术后护理降低有关不良情况的发生，尽可能促进术后恢复。临床应用于膝关节置换术的护理方式较多，不同护理措施可解决相应的状况，对此，本文特展开综述，期望为人工膝关节置换术后护理的选择提供正确指导。
关键词：人工；膝关节置换术；术后护理；进展
支撑人体运动及行走的过程中，膝关节为主要关节，具有重要的作用，近年来，受交通业、建筑业发展以及人口老龄化等因素的影响，膝关节损伤事件的发生率只增不减，已成为临床常见病之一。TKA指的是将非生物或者生物材料制成的关节假体置入人体后替代损坏关节功能的一种手术，该手术方式能够治疗终末期的膝关节病变，具有缓解疼痛、改善关节功能、矫正畸形等作用。但是，TKA只能够为患者创造改善膝关节功能的条件，并不能够降低术后并发症发生率，因而，为保证治疗效果，患者在术后必须要配合医护人员展开康复锻炼，通过不同护理模式促进恢复。如何对人工TKA术后患者采取有效地护理干预，是一项值得医护人员进行深思的问题，本文收集了近年来关于人工TKA术后患者的护理干预方式，以不同角度汇总了护理内容，现从以下内容展开综述。
1、膝关节置换术概述
膝关节为主要的负重关节，在人体关节中，膝关节的功能及结构最为复杂，该关节病变主要发生于老年人群，据相关报道称，男性膝关节病变的发生率为35%，女性为75%，严重情况者需要接受TKA进行治疗。TKA目的主要为解除疼痛、改善功能，纠正畸形，同时取得长期稳定效果[1]。TKA可适用于各种原因导致的膝关节病变，同时也适用于保守治疗无效的情况，接受此种方式的患者，必须要具备以下几个方面的手术指征：（1）创伤性的关节炎；（2）肿瘤病变导致严重疼痛；（3）关节存在严重畸形或者僵硬情况；（4）经X线或者CT检查确诊；（5）中重度的持续疼痛；（6）关节受限。对于存在屈肌功能障碍、活动性感染、神经膝关节炎、无症状关节强直、严重骨质疏松、膝关节血供不足的患者，不得接受TKA治疗[2]。TKA具有较为满意的临床效果，可创造良好的膝关节功能改善环境，但是却无法降低术后深静脉血环、疼痛、伤口愈合不良、感染等并发症，对于此种该情况，临床应加以护理干预。
2、TKA术后基础护理
基础护理为术后首要实施的护理内容，医护人员需格外重视此项护理干预措施的重要性，主要内容为：
2.1观察病情
术后密切心电监护监测血压、脉搏、呼吸、体温、意识，每小时监测一次并及时记录，同时给予持续双鼻导管持续低流量吸氧，2L/min.,直至次日。每班观察患肢的感觉、血运状况及活动情况，及时记录相关内容并向主治医生汇报异常情况[3]。
2.2一般护理
术后患者缺乏相对的自理能力，活动受限，必须要实施一般护理，给予正确的饮食，帮助提高免疫力，可在促进术后恢复的同时预防并发症，术后饮食以具体情况进行。术后第1天，禁食不禁水，观察是否存在腹胀情况，可逐渐由流质食物过渡至普食，术后帮助患者恢复规律生活。饮食需做到富含纤维、高维生素、高热量、清淡，不可进食糖类、牛奶等产气食物，通过饮用温水预防发生便秘，避免过度用力排便影响伤口。若术后进食能力较差，应给予正确的静脉营养，及时补充蛋白质、脂肪乳、氨基酸等，通过增强免疫力来降低感染的可能。术后还应注重皮肤基础护理，保持皮肤干燥、清洁，定期翻身，以免发生褥疮、压疮等。术后指导正确的呼吸，保证呼吸道通畅，避免发生肺部感染，同时保证通畅的尿路，做好导尿管护理，保证每日饮水量超过3000ml，可预防泌尿感染[4]。
3、TKA术后疼痛护理
关于术后疼痛护理的内容，本研究主要对于影响因素以及护理干预进行了分析，内容如下：
3.1影响因素
3.1.1术前不良心理因素
多数患者缺乏TKA以及疾病的正确认识，术后前普遍存在焦虑、抑郁、紧张等不良心理，某学者选择37例患者分别在术前及术后采取VAS（视觉模拟评分）量表以及STAI（焦虑问卷）对于疼痛及焦虑情况进行了评价，结果显示，术前、术后的疼痛及焦虑评分存在差异性，这一结果表明术前不良心理与术后疼痛具有相关性[5]。
3.1.2关节内、外因素
回顾分析国内外多个学者关于膝关节置换术后疼痛患者的相关研究资料可发现，导致术后出现疼痛的主要因素为关节内、外因素两种，关节内因素包括关节线异常、感染、关节不稳、假体失败或者松动、关节粘连等，关节外因素包括血管病变、神经源性疼痛、腰椎病变、髋关节异常等，其中，内因素占比为86%[6]。
3.1.3术中应用止血带
在TKA术中，全程应用止血带有利于缩短手术时间，保证术野清洁，但是在近年来发现，术中全程应用止血带（手术开始时至假体安装结束）可提高术后疼痛发生率，但是临床关于这一发现并未进行深入研究，需进一步证实。
3.1.4人口学因素
人口学因素指的是年龄、性别、体重指数，目前，临床尚未证实人口学因素与TKA术后疼痛存在相关性，但是在尹福玉的研究中[7]，分别在术后12、24以及48小时评估患者疼痛情况，同时经多因素分析发现，患者年龄、性别及体重指数与疼痛存在正相关，关于此情况，临床同样需要进一步证实。
3.2疼痛护理
3.2.1超前镇痛
Crile最早提出了超前镇痛概念，指的是分别在术前、术中和术后应用镇痛药物，从而预防术后疼痛的发生，随着研究深入，临床不断更新和修正了超前镇痛概念。目前，临床采用的超前镇痛药物主要为局麻药物、阿片类药物、a2-肾上腺素受体激动剂以及非甾体药物[8]。
3.2.2疼痛教育
疼痛教育指的是对于相关的疼痛知识展开普及教育，例如疼痛原因、概念、程度等，指导患者正确描述疼痛情况，了解镇痛措施等，从而正确认识镇痛方法。
3.3.3规范疼痛护理流程
对于疼痛护理流程进行规范，可在减轻疼痛程度的基础上降低其他并发症的发生率，有利于护理满意率及生活质量的提升，因此，科学、合理的疼痛护理流程具有重要的意义。
4、TKA术后深静脉血栓（DVT）护理
4.1术后深静脉血栓的形成因素
4.1.1血管壁损伤
若患者存在既往家族血栓史、静脉血栓史、手术史，术中血管受损可破坏内膜，可促进凝血酶形成，此外，若术后应用刺激性药物也可导致血管壁受损，可造成深静脉血栓。
4.1.2凝血平衡机制破坏
在实施TKA的过程中，血管壁可受到不同程度损伤，止血带的使用同样会损伤血管壁，由于细胞因子的释放，血管内皮细胞受到损害，导致凝血平衡机制破坏，从而提高深静脉血栓的形成风险[9]。
4.1.3高凝
形成深静脉血栓的主要原因为凝血机制活化，造成术后高凝状态，致使静脉血流瘀滞。
4.1.4静脉血流状态
依靠肌肉泵作用，下肢静脉才可发生回流，在此过程中，需要静脉瓣、骨骼肌收缩、胸腔负压等共同作用。血液可为身体组织提供氧气，代谢废物，若静脉血流发生瘀滞，机体内的组织细胞可受缺氧以及代谢障碍的影响，发生凝血酶聚集，进而出现深静脉血栓。TKA患者多为老年人群，此类患者下肢运动较少，受长期卧床因素的影响，可能存在多脏器、系统等生理退行性改变，接受TKA后极易出现深静脉血栓。
4.2术后深静脉血栓的护理干预
4.2.1术前明确高危人群
术前除完善各项常规检查外，还应实施肢体血管彩超、血凝四项等检查，判断是否存在盆腔、腹腔、心脏等部位血栓，明确高危人群，尤其是存在糖尿病、下肢水肿、下肢关节置换术、急性脊髓损伤、慢性心脑血管疾病等人群[10]。
4.2.2术前干预
实施TKA前，必须讲解深静脉血栓的形成危害及预防重要性，指导正确使用助行器、床上便器等，正确采取功能锻炼，鼓励术前戒烟，积极配合治疗组织感染、基础疾病等。同时，可讲解相关疾病成功案例，在讲解过程中着重指出患者配合度的重要性，协助制定预防深静脉血栓的计划。
4.2.3术后护理
术后预防深静脉血栓的途径较多，本文进行了全面分析，可从以下几点进行：（1）饮食干预。术后进食清淡、易消化、富含纤维素的之物，不可食用高胆固醇、高脂食物，鼓励多饮用水，保证每日充足的饮水量，从而稀释血液，降低血液粘稠度。（2）术后引流管护理。术后至少夹闭引流管4小时，尽量延长药物在关节内的效果，充分发挥药效从而减少深静脉血栓的发生可能。（3）保持正确体位。术后术肢足部用软枕垫高15～20度，膝部可间歇放置2kg沙袋压膝关节，维持膝关节伸直位，促进静脉回流，但是不可在腘窝处垫放枕头，避免腘窝静脉受压发生下肢静脉栓塞[11]。（4）密切观察下肢情况。术后观察下肢皮肤的颜色、肿胀程度、动脉搏动、温度等情况，明确是否存在无脉、麻木、肿胀等早期症状，及时汇报上级，必要时给予疑似DVT者下肢静脉血管B超进行确定。对于患肢活动进行限定，评估感觉、运动等是否存在异常，检查有无索状压痛物，实现早预防、早发现、早治疗的目的。（5）预防便秘。便秘同样有可能引起DVT，术后应进食润肠通便、清热解毒的食物，例如香蕉、雪梨、蜂蜜等，禁食咖啡、浓茶、辣椒等。（6）气压治疗。气压治疗为目前理想的治疗DVT方法，压力泵通过自动调节形式，可促进血管收缩和伸张，有利于静脉回流，提高新陈代谢，从而减轻水肿，有效预防和治疗DVT。
4.2.4药物护理干预
目前，临床预防DVT最为广泛的药物就是低分子肝素，具有出血危险小、半衰期长等优点，一般情况下仅需要皮下注射0.4ml即可实现预防效果。在用药期间，需密切观察全身皮肤状况，注意是否存在出血可能，检测凝血酶时间，但是肝肾不全者应慎用。对于存在高风险DVT者，可采用肝素阻滞或者延缓血液的凝固，一般在术前注射5000U，术后间隔8小时注射一次。此外，阿司匹林、法华林、水蛭素在近年来同样被应用于DVT的预防[12]。其中，阿司匹林可减少前列腺H与G的合成，降低环加氧酶的活性剂血小板反应性。法华林可影响凝血因子合成，水蛭素能够不可逆的阻滞凝血酶的活性。
4.3.4中医护理
中医是我国特有的治疗方法，其中穴位按摩以及艾灸均为特色疗法，有关学者表示按摩患者足三里可调节机体内失衡的脑肠轴中5-羟色胺以及内环境紊乱情况，从而实现调神、镇痛以及抗焦虑的效果[13]。术后第一天即可对足三里实施按摩，每次按摩20分钟，可有效促进静脉回流，预防DVT。此外，同时为还可采对双涌泉穴实施艾灸，每日进行一次，每次30min，可有效温通经络。
5、TKA术后感染护理
众所周知，任何手术治疗的灾难性并发症就是感染，不仅会影响康复，同时还有可能加重病情。在TKA术后，若出现感染情况，可导致置换术失败，对于感染的发生，重点内容在于预防。术前需要做好皮肤清洁与消毒工作，术中保证严格的无菌操作，术前及术后谨遵医嘱采用抗生素。术后还应对引流管实施正确的护理，密切观察引流液及颜色，正确执行换药等操作。
6、TKA术后康复锻炼与出院指导
TKA术后若不及时展开功能锻炼，可能会出现关节僵硬、组织粘连、肌肉萎缩等情况，因而，术后应当及时实施康复锻炼，可有效预防关节障碍的发生。术后可循序渐进给予股四头肌、伸膝等锻炼。术后24小可展开四头肌锻炼，协助患者进行抬腿训练，每天5次，每次5分钟。伸膝锻炼时，可垫高足跟部，有利于大腿肌肉的收缩，指导完全伸直膝部，维持10秒后重复动作[14]。经评估后若患者满足出院标准，可实施出院指导，告知坚持术后康复锻炼的重要性及目的，同时指导家属掌握正确术后康复锻炼方式，可将院内康复锻炼转移至家庭，可进一步促进康复。
结束语
通过人工TKA，可有效治疗终末期的膝关节病变，有效解除疼痛，改善关节功能。但是手术治疗仅是创造上述目的的条件，真正想要实现预期目的，还应排除术后疼痛、深静脉血栓、便秘、感染等因素的影响，尽可能降低术后发生相关并发症的风险。因而，TKA术后给予患者科学的护理干预，有利于康复，尽可能提高生活质量。
参考文献：
[1]李增新,郭建平,张婷婷等.快速康复在膝关节置换护理中的应用[J].北华大学学报,2019,20(06):787-790.
[2]张相红,梁倩玲,蔡琼珠等.ERAS对于膝关节置换手术患者在围手术期护理效果的分析[J].心电图杂志,2019,8(04):245-247.
[3]HAN Wenyi, XI Xinmei, LI Fei et al.Research progress on the application of continuous passive exercise in rehabilitation nursing after knee replacement [J] .Nursing Research, 2019,33 (19): 3380-3383.
[4]郭宁,莫东霞.人工膝关节置换术后预防深静脉血栓形成的护理进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(64):34-35.
[5]吴福霞,杨洋,孟晨阳等.运动锻炼对全膝关节置换术后患者影响的研究进展[J].体育科技文献通报,2019,27(08):142-145.
[6]刘璟.全膝关节置换术后患者早期疼痛的影响因素及护理研究进展[J].医疗装备,2019,32(04):198-199.
[7]尹福玉.人工膝关节置换术后的护理研究进展[J].中国医药指南,2018,16(22):33-34.
[8]刘玉卿,宋宏侠,濮晶晶等.国内膝关节置换患者延续护理的研究进展[J].当代护士(下旬刊),2018,25(09):19-21.
[9王亚兵,甘玉云，刘静等.全膝关节置换术后早期疼痛的影响因素及护理研究进展[J].临床护理杂志，2018,17（04）：54-56。
[10]陈映红,缪娟,叶云清等.快速康复外科理念在膝关节置换术患者围手术期护理中的应用[J].中外医学研究,2018,16(26):85-86.
[11]张爱东，陈福英，董梅.快速康复理念在老年人膝关节置换中的应用新进展[J].中外医学，2018,4（16）：28-30。
[12]刘凤珍.全膝关节置换术后疼痛的护理进展分析[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(53):17-18.
[13]TU Yan.Advances in the application of the concept of rapid rehabilitation surgery in perioperative nursing of knee replacement [J] .Contemporary Nurses (1st Issue), 2018,25 (07): 11-14.
[14] 赵春新.全膝关节置换术患者的疼痛护理研究进展[J].中国医药指南,2018,16(21):18-19.