吴雅楠
（安徽省凤阳县人民医院；安徽滁州233100）
摘要：上消化道出血为内科急症中常见的病症，重者可危及生命，我们在“新型冠状病毒”疫情期间收治1例急性上消化道出血伴有慢性乙肝肝硬化患者，在血站供应血液及血液制品不足的前提下，应用氨基己酸保守治疗并成功止血，现患者已出院。将该病例整理总结，为该疾病的治疗方案提供新的思路。
关键词：上消化道出血；乙型病毒性肝炎；肝硬化；氨基己酸；
中图法分类号：R453
临床资料：
患者男，86 岁，农民，已婚。因“反复血便3 日”于2020 年2 月23 日入院。患者因便秘3 日于2020 年2 月17 日凤阳县中医院门诊就诊，予以番泻叶泡水口服治疗，患者早中晚各泡水1 次口服，每次使用番泻叶量约2 g左右，连续口服3 日，一共约18 g。2020 年2 月21 日出现腹泻，并出现血便，初期黑便量少，后次数逐渐增加，量约100 ml/次，粪便不成形，黑色柏油状，伴有暗红色血液，病程中患者无呕血，无发热，无头晕，无咳嗽咳痰。既往患有高血压疾病10 余年，无新型冠状病毒疫区接触史，无药物过敏史，无手术史，无输血史。入院查体：T：36.4 ℃，P：95 次/分R：20 次/ min BP：104/69 mmhg。神志清楚，精神不佳，营养不良，面色晦暗， 前额，鼻子，脸颊的褐色色素沉着，唇舌色淡，表情疲惫。自主体位，轮椅推入病房。巩膜及全身皮肤未见黄染，未见瘀点瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，未触及浅表淋巴结。两侧颈静脉无怒张。胸廓正常，两肺叩诊清，两肺呼吸音清，心界叩诊无扩大，心率95 次/分，节律齐，心音正常，无心脏杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，上腹部有压痛，无反跳痛，腹部柔软，未触及肝脏，未触及脾脏，无移动性浊音，肠鸣音3 次/ min，双下肢无水肿。辅助检查：凝血四项：未见异常。血常规： 血红蛋白 135 g/l。粪便常规：红细胞（+++）。血型鉴定：O性Rh（+）。输血九项：乙肝表面抗原（+）。肿瘤标志物：甲胎蛋白14.17 ng/ml，癌胚抗原 32.89 ng/l，糖类抗原CA199 51.33 u/ml。生化常规：谷酰转肽酶 83 u/l，总胆红素TBil 21.9 umol/l，直接胆红色DBil 9.8 umol/l，白蛋白30.8 g/l
治疗过程：入院后根据患者疾病诱因、临床表现以及相关辅助检查，初步诊断为：1、上消化道出血 2.急性糜烂性出血性胃炎 3.慢性乙型病毒性肝炎4.高血压病2级（高危）。治疗上： 特级护理，卧床休息，禁食水，心电监护监测生命体征，记录24 小时出入量，建立多条静脉通路；并予以积极止血对症治疗：白眉蛇血凝酶1 U 静推Q6H，酚磺乙胺0.5 g 静配生理盐水100 ml 静脉滴入TID，氨甲苯酸 0.3 g 静配5%葡萄糖溶液 100 ml 静脉滴入 QD，维生素K 30 mg静配5%葡萄糖溶液500 ml 静脉滴入 QD，奥美拉唑 40 mg静配生理盐水100 ml 静脉滴入BID；并通过静脉输液营养支持，维持水电解质稳定 。入院后第2日患者仍有血便，约2 次，每次约200 ml，暗红色水样状，无粪便。止血效果不佳，出血量大，和单纯急性糜烂性胃出血表现不符，复查血凝四项：凝血酶原时间 14.3 s，活化部分凝血活酶34.5 s，凝血酶时间23.7 s，纤维蛋白原 0.6 g/l。复查血常规：血红蛋白118 g/l（较入院时明显降低）。结合患者输血九项检查结果，考虑患者重度低纤维蛋白原血症因肝脏合成不足所致，完善肝胆胰脾彩超提示：肝区回声稍增粗，不均匀，门脉猪肝内径最宽约10 mm，肝左外叶探及20*27 mm低回声灶，周边可见低回声晕，肝内可见多个低回声结节；腹部CT平扫：肝脏S6段一圆形低密度影，中间见分隔，建议MRI增强。结合上述辅助检查结果，临床诊断修正：1.上消化道出血 2.急性糜烂性胃出血 3。慢性乙型病毒性肝炎4.肝硬化（轻 度）5.凝血功能异常 低纤维蛋白原血症 6.高血压病2级（高危）7、肝脏占位性病变 性质待查。立即联系输血科预约冷沉淀，因疫情期间血站血液及血液制品极度匮乏，仅静脉输入新鲜冰冻血浆120 ml。入院后第3 日，患者仍有血便，暗红色水样状，2 次/日，量约120 ml/次，复查血凝四项：凝血酶原时间34.5 s，活化部分凝血活酶 测不出，纤维蛋白原 测不出。复查血常规：血红蛋白 109 g/l（较前提示持续降低）。再次联系输血科仍没有冷沉淀，告知患者及家属如果不能改善凝血功能，持续便血，可能危及患者生命，建议患者转入上级医院就诊，患者及家属拒绝转院，同意保守治疗。根据近期一篇关于上消化道出血的保守治疗个案报道，推荐氨基己酸止血药剂应用[1-2]。结合患者现具体病理情况，在少量新鲜冰冻血浆补充基础上，联合氨基己酸应用，告知患者及家属该治疗方案并取得同意后，予以：静脉输入新鲜冰冻血浆100 ml后，首剂量予以氨基己酸4 g静脉推入后，开始静脉泵入氨基己酸注射液，持续剂量为1 g/h，持续泵入12 小时后停止。该治疗后第2 天患者停止血便，复查血常规，其结果显示血红蛋白114 g/l（停止下降趋势），治疗有效，但复查血凝四项检验科告知血标本不能凝固，再次予以静脉输入新鲜冰冻血浆220 ml后，氨基乙酸注射液静脉泵入，持续剂量为1 g/h，持续泵入6 小时后停止。该治疗第3 天后，患者再无血便。每隔1 日复查血凝四项及血常规，患者血红蛋白逐渐升高，但血凝四项仍不能测出。该治疗第5 日开始流质饮食，逐渐减少止血药物应用。出院前止血药物完全停止，患者仍流质饮食，排便成形，颜色为黄褐色，出院前最后一次复查：血凝四项：凝血酶原时间14.2 s，活化部分凝血活酶 29.7 s，纤维蛋白原0.48 g/l ；血常规：白细胞 6.71 *10^9/l，中性粒细胞 5.08 *10^9/l，红细胞数4.17 *10^12/l，血红蛋白135 g/l。
讨论：
氨基己酸是一类赖氨酸类似物的止血药品，其机制是抑制纤溶酶原激活物减少抑制纤溶酶的形成以及一定程度上促进纤溶酶相关抑制物，通过抑制纤维蛋白的降解，而达到止血效果。主要适用于纤溶亢进引起的各种出血。在上消化道出血治疗中，氨基己酸极少被提及应用，类似病例资料较少。在本病例中，患者患有慢性乙型病毒性肝炎（未及时治疗，患者本人不知），伴有轻度肝硬化，纤维蛋白原合成减少。因使用番泻叶诱发急性糜烂性胃出血后，难以止血。在特殊疫情期间冷沉淀及血浆均供应不足，而患者及其家属拒绝上转上级医院就诊。予以氨基己酸及少量血浆输血治疗后第2 天便血症状消失，虽后期凝血功能复查仍结果测不出，但反复复查血常规，其检测结果显示血红蛋白逐渐上升，提示胃肠道无活动性出血，证明该治疗方法有效。使用氨基己酸之前应排除患者患有弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶性出血、新发血栓形成或血栓栓塞、严重心血管疾病、严重肝肾功能不全、血尿等禁忌症。在使用过程中，需心电监护监测患者血压及心率心律，预防出现血压过低，心动过速、心律失常等不良反应。当上消化道出血患者伴有严重低纤维蛋白原血症、血液制品不足、患者及家属又要求保守治疗的情况下，氨基己酸可以作为止血药剂的考虑范围之一。
参考文献：
【1】Roberts SB,Coyne PJ,Smith TJ,et al.Palliative use of aminocaproic acid to contral upper gastrointestinal bleeding .J Pain Symptom Manage, 2010,40(3):e1-3.
【2】Dean A,Tuffin P.Fibrinolytic inhabitiors for cancer-associated bleeding problems.J Pain Symptom Manage ,1997,13:20-24
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