韩向军 刘玉蓉 张晨翔 张逸鯤 苗斌 陈瑞明 赵阳
（甘肃省张掖市中医医院；甘肃张掖734000）
摘要 目的 观察自制环线在TAPP缝合腹膜时的应用效果。方法 采用回顾性研究方法，收集自2016年9月至2019年9月在我院住院手术的腹股沟疝患者共108例，随机分两组，试验组54例，对照组54例，观察患者年龄、性别、疝类型、疝环直径、疝囊处理方式及手术时间、缝合时间、住院时间、住院费用、复发术后疼痛等指标。结果试验组的平均手术时间为57.6±3.4min，对照组的平均手术时间为64.6±2.7min（t=2.832，P=0.046），腹膜缝合时间分别为5.4±1.1min和9.2±1.7min（t=3.159，P=0.027），住院费用分别为6294.8±125.9元和6989.1±139.4元（t=2.249，P=0.039），差异有统计学意义；在术后复发率（P=0.757）、术后疼痛（P=0.813）及住院天数（P=0.441）方面，两组差异无统计学意义。结论 自制环线在基层医院TAPP缝合腹膜时可减少打结次数,能提高初学者缝合腹膜的效率，且固定良好，效果可靠，缩短了手术时间，在基层医院值得推广应用。
关键词 环线；TAPP；腹膜缝合
TAPP（Transabdominal preperitoneal hernioplasty）已成近年使用腹腔镜治疗腹股沟疝的主要手术方式，其优势是创伤小,复发率低[1-4]，获得临床的广泛应用。TAPP对初学者最难的是腹膜缝合，尤其在基层医院更难开展。笔者在临床中通过自制单环线缝合腹膜，对提高缝合腹膜时间，缩短手术时间，尤其对初学者帮助更大，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料与分组
统计自2016年9月2019年9月在我院住院行TAPP的腹股沟疝手术的患者共108例，纳入标准：单侧腹股沟疝，已行TAPP；排除标准：双侧腹股沟疝，凝血异常，腹水。随机将患者分两组，试验组54例，对照组54例，对两组的年龄、性别、分型及疝囊处理等情况进行比较，两组无明显差异（P0.05）。见表1。
1.3 腹膜缝合方法
1.3.1对照组缝合方法
采用长约12cm的3-0薇乔可吸收缝线，将针制作成雪橇针进行由上缘到下缘的连续缝合，初始第一针正常打结（4～5结）。
1.3.2试验组缝合方法
用以上所述方法制作的末端带环可吸收缝线：雪橇针、3-0薇乔可吸收缝线。进行连续缝合。第一步：如图2a将环线缝入（从切开腹膜一角缝入）；第二步：用持针器固定好缝针，用持针器和左手抓钳抓配合，从而将腹膜按入雪橇针（针距约0.6～0.8cm，图2b），可连续按入6～8针（如图2c）；左右手器械配合并收紧缝线（如图2d）；重复以上缝合动作完全缝合完整个腹膜切口；第三步：缝合结束，收紧缝线后线末端打结。
1.3.3观察指标及随访
观察指标：手术时间、缝合时间、住院时间、住院费用、复发、术后疼痛。术后1月开始通过电话和门诊检查进行随访，随访时间1～36个月，随访患者是否有复发及术区疼痛的发生。
1.4统计方法
采用SPSS23.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示。计数资料以率表示；组间计量资料的比较采用t检验，观察率指标的比较应用2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
本研究试验组的腹膜缝合时间为5.4±1.1min，对照组的腹膜缝合时间为9.2±1.7min，总手术时间分别为57.6±3.4min和64.6±2.7min，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组住院费用6294.8±125.9元，对照组为6989.1±139.4元，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后均未发现复发及补片感染。随访期内术后术区疼痛试验组出现1例，对照组出现2例，均在门诊予以痛区磁热理疗及对症治疗后消退。两组在复发、术后疼痛及住院时间上的差异均无统计学意义（P＞0.05）见表2。
3讨论
近年来随着腹腔镜微创技术的广泛应用，TAPP在基层医院开展亦越来越多。对基层医生来说，该手术的主要难点在于腹膜缝合，主要难点在于，一是初学者缝合慢，耗时长，二是腹膜缝合不严密可能导致补片突出腹膜和肠管粘连，形成肠粘连、肠梗阻[5、6]等一系列并发症。如何提高腹膜缝合效率及缝合效果，缩短手术时间成了初学者开展TAPP的主要难点和突破点。各种缝合方法层出不穷，如杨程[7]用钛夹关闭腹膜,林广荣[8]用倒刺线缝合腹膜等。笔者通过临床不断总结，发现用3-0薇乔可吸收缝线自制雪橇针并环线在TAPP腹膜缝合的效果确切，相当于传统缝合方法，能明显缩短手术时间和腹膜缝合时间，降低住院费用，有助于初学者快速完成TAPP的腹膜缝合。
3.1自制雪橇针的优势
不同于常见的“地面”缝合，TAPP的腹膜缝合近似于“墙面”缝合，这对初学者有一定难度，如果缝合不当往往撕裂腹膜，使缝合更加困难。笔者在临床中发现，用左手抓钳配合右手雪橇针缝合，可以形成针尖和局部缝合腹膜构成的点面关系，会更容易缝到腹膜，这样的缝合效率较高。
3.2自制环线的优势
笔者临床中为了减少打结时间，设计了环线。在腹膜一角起始处缝合和直接将缝针套入线尾线环，然后依靠滑动活动线结收紧缝线于缝合起始部，固定效果牢靠不会滑脱，和传统直接打结效果一样确切。周太成在研究中发现，少打1个结可以减少约1～2min[9]。在随访患者中，两组均未有因腹膜切口裂开而引起的肠梗阻等情况发生。不像倒刺线等缝线价格较贵，环线采用3-0可吸收线制作，在基层医院基本都有，且成本低，明显降低了患者费用。
3.3缝合中的技巧
在TAPP腹膜缝合过程中，以下几点技巧值得注意。起始第一针，不必像传统缝合似的缝合两侧腹膜，而是从腹膜的一角缝入，这样容易缝合并且第一针的缝合张力小，通常缝合两针的只可一针完成，缩短了缝合时间；缝合方向TAPP中腹膜的切开下缘较上缘游离，在缝合的时候针尖朝上，先缝下缘腹膜而后缝合上缘腹膜，这样缝合张力较小，不易撕裂腹膜；从第二针直至最后一针，都可以采用上述相同的方法，只是每一次缝合不必要抽线，而是缝合数针甚至最后一针才抽线，这样可以保证缝合不受余线干扰，并且这样缝合时的腹膜因不断有缝线的固定而腹膜切口的张力较小，可以明显提高缝合效率。
综上，通过本研究发现，在TAPP腹膜缝合时采用自制环线较传统打结的方法更简单易学，能帮助初学者较快地完成腹膜缝合且手术效果确切，复发率低[10、11]，缩短了手术总体时间、减少病人的部分医疗费用，对基层医院的手术人员及初学者有较大帮助，值得推广应用。
参考文献
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