［摘要］临床上皮神经营养血管皮瓣目前已广泛应用于临床上各种创面的修复，尤其是比较复杂创面的修复，该皮瓣的设计是以带蒂皮瓣为主，而通过吻合穿支血管的游离皮神经营养血管皮瓣目前临床上尚不多见。吻合穿支血管的游离皮神经营养血管皮瓣是将皮神经营养血管皮瓣与穿支皮瓣相结合设计成长轴型皮瓣，该皮瓣不但能修复较大面积的皮肤软组织缺损，而且实现了跨区移植来重建创面的感觉功能，也避免了带蒂皮瓣的蒂扭转和非生理供血等问题。同时通过吻合穿支的皮神经营养血管皮瓣进行游离移植至如足底、手部、臀部等部位的皮肤软组织缺损区，对缺损区域的感觉功能重建有一定的临床意义。近年来通过吻合穿支血管的皮神经营养血管皮瓣开始逐渐应用于临床上感觉负重区皮肤软组织缺损创面的修复，是临床研究及应用的新趋势。
【关键词】穿支血管；移植；皮神经营养血管皮瓣；临床研究；进展
20世纪90年代初, “皮神经皮瓣(neurocutaneous flap)”的概念首先被提出，是由Bertelli等[1]人通过用上肢血管灌注乳胶进行研究，研究过程中发现桡神经浅支和尺神经手背支有恒定的动脉穿支营养, 且穿支动脉对皮肤血供有重要作用, 从而为皮神经皮瓣的应用提供了重要的理论基础。于1992年法国学者Masquelet[2]用小腿的皮神经营养血管轴筋膜瓣来修复下肢创面，并进一步提出“浅感觉神经轴型血管营养的岛状皮瓣（Superficial sensory neurocutaneous island flap）”的概念。1999年国内钟世镇和徐永清等[3]通过对41例下肢标本的灌注研究，对该皮瓣供血的解剖学基础进行了阐述，建议采用“皮神经营养血管皮瓣（neuroeutaneous vascular flap）”的概念来统称此类皮瓣，被国内外学者广泛接纳。 此后通过吻合穿支血管来游离移植皮神经营养血管皮瓣成为目前临床上研究的新方向，从而相继出现带神经的动脉穿支游离皮瓣，如带腓肠神经的腓动脉穿支游离皮瓣、带腓浅神经的腓浅动脉游离皮瓣、带腓肠外侧皮神经的腓肠外侧浅动脉穿支游离皮瓣、带前臂后或臂外侧皮神经的桡侧副动脉穿支游离皮瓣等诸多部位的皮瓣。现对其解剖结构、命名、临床应用及其研究进展进行综述如下。
1 临床解剖学基础
1.1皮瓣的血供系统
该皮瓣血供来源于穿支动脉，并与皮神经伴行的营养血管形成链式吻合网，参与皮神经的营养，从而保证皮瓣能够游离移植存活，其中穿支动脉的供血是关键，而皮瓣内带感觉的皮神经和其营养动脉则是重建受区感觉功能解剖学基础。穿支动脉由深部主干动脉发出，通过逐渐发出细小的节段性分支，行走至皮神经外膜处彼此吻合后形成神经内血管网，并向上与真皮下血管网吻合而供养周围皮肤，且营养伴随皮神经行走的动脉。穿支动脉主要包括肌间隔穿动脉、肌间隙穿动脉、肌皮穿动脉、筋膜穿动脉和皮穿支动脉[4]。这些穿动脉可发出分支，在穿出深筋膜之后与神经旁血管网形成链式吻合[5]。在此血供形态学为依据的基础上，吻合穿支血管的皮神经营养血管皮瓣以穿支动脉为蒂并带上皮神经及其伴行的营养血管可供游离移植[6],形成了带单一甚至多穿支动脉的神经营养血管皮瓣。通过供区穿支动脉与受区主要动脉干分支吻合，皮瓣的皮神经与受区感觉神经或皮神经分支吻合，以此来建立皮瓣循环和感觉,所以该穿支动脉作为皮瓣的供血的基础能够实现跨区移植，并以皮神经支配区域作为皮瓣设计的基础来重建受区感觉[7,8]。国外Frank通过灌注26具尸体的下肢解剖显示，内侧腓肠神经和腓浅动脉穿支，腓浅动脉平均直径为2.0土0.8毫米，腓肠神经及其伴行的营养血管长度为21.2土8.9厘米，并与腓浅动脉形成链式血管网，在蒂部可游离出2厘米以上的神经血管束，能够设计长轴型大面积皮瓣适合腓肠神经营养血管皮瓣联合腓浅动脉移植复杂组织和神经缺损。San从5具尸体的10条腿调查隐动脉穿支及隐神经营养血管的解剖关系显示，隐动脉平均长度14.8cm，其穿支主要位于股骨内侧上髁7cm处，以皮穿支和肌皮穿支为主，此可用作穿支皮瓣的蒂部，包括隐神经及其营养血管，适合设计在股骨内侧上髁7cm以内的长轴型游离皮瓣，该文献结果对以游离隐动脉为蒂的隐神经营养血管皮瓣进行跨区移植有重要意义。国内外大量的尸体研究，为带穿支的皮神经营养血管皮瓣的临床应用提供了解剖基础。
1.2穿支血管的定位
穿支血管的分布、走行、直径及类型存在较大的解剖学变异，因此精准定位穿支能够合理设计皮瓣的大小，提高皮瓣的术后存活率和降低术后并发症。临床上目前常用的术前定位方法包括手持多普勒超声（HHD）、彩色多普勒超声(CDS)、DSA和 CT血管造影(CT angiography,CTA)、MRA及联合定位等。HHD、CDS具有操作简单，成本较低，能够了解穿支的血流动力学情况，是定位穿支的常用手段，但是对于穿支的走行和类型不如CTA、ＭＲＡ。CTA需要用到造影剂的有创检查，但是其能够精确定位多支穿支的分布、走行、直径及类型，能够从穿支血管的质量和术中游离的难度综合评价，从中选取最适合的穿支，对皮瓣切取成功有明显的优势。何晓清等对26例行股前外侧游离皮瓣的患者应用下肢CTA进行血管定位，精确的描述了穿支的主要分布区域、平均直径及各类型穿支所占比例，展示了CTA对血管穿支的精准定位，显示了ＣＴＡ的优势。 MRA的优势在于无辐射影响,而且检查费用较低，可通过三维技术清楚显示了粗大穿支血管的起始及在皮下和肌肉间的走形，便于选取肌间隔穿支，为手术节省了时间。CTA、MRA结合HHD可准确、直观地显示穿支皮瓣血供及分布的三维立体信息，有效的指导皮瓣的设计。
1.3穿支血管与皮神经的解剖关系
全身体表皮神经分布广泛，一般由皮神经所支配的皮肤感觉部位均有主要穿支动脉供血，如臂外侧上皮神经-臂外侧上皮动脉、臂后皮神经-腋动脉直接皮支、隐神经-隐动脉，腓肠神经-腓肠浅动脉等均可形成带穿支动脉的皮神经营养血管皮瓣。然而其穿支分布存在差异，皮神经走形以及解剖存在变异，导致难形成较长轴的游离皮瓣，故在吻合条件上具有可变性。且并不是所有的皮神经分布的营养血管皮瓣都能出现主要穿支动脉供血，如目前应用最广范的股前外侧游离皮瓣则因其旋股外侧动脉穿支较少出现在股部皮神经营养血管蒂周围，难以形成吻合穿支动脉的皮神经营养血管皮瓣。所以，术前多普勒超声、下肢动脉CT造影（CTA）、磁共振血供造影对于皮瓣穿支动脉的穿支的定位、皮瓣的设计和切取有重要临床意义。目前临床上因桡侧副动脉、腓动脉穿支分布规律恒定，且其穿支供血的范围与皮神经营养血管网存在广泛交通吻合，其皮神经走形长轴与穿支位置易设计较大面积的皮瓣，故游离吻合桡侧副动脉穿支皮神经营养血管皮瓣、腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣应用较广泛。
2 皮瓣的设计及优缺点
2.1皮瓣的设计
吻合穿支血管的皮神经营养血管皮瓣设计是以沿皮神经营养血管轴线设计。以皮神经营养血管行程为皮瓣轴线, 术前根据CTA或MRA定位的穿支并结合多普勒血流仪测定距离创面最近的穿支动脉，以皮神经走形为轴线,然后根据创面缺损大小及形状设计皮瓣。首先沿着皮瓣蒂部一侧的皮肤切开, 沿深筋膜层逐渐向中线分离, 保留并游离穿支血管束至将至主干血管位置时行穿支断蒂，完全游离切取下穿支血管的皮神经营养血管皮瓣。
2.1皮瓣的选择
目前临床上对于皮瓣的选择尚无确定标准，其中吻合穿支血管的经营养血管皮瓣类型及切取的部位较多，皮瓣选择的灵活性较大。其优势在于比一般穿支皮瓣多了重建创面感觉与压力感受功能，为某些特殊的部位（易磨擦、受压和知觉障碍部位）提供了良好的覆盖和感觉功能，且不损伤主要的血管分支，同时吻合穿支血管也回避了诸如远端带蒂皮瓣的逆行静脉回流障碍及蒂部扭转等问题。
2.2皮瓣的优缺点
皮瓣中包含有感觉神经。当进行皮瓣转移时，与受区近端皮神经吻合后可恢复部分感觉功能，且皮瓣本身即有感觉功能。皮瓣可直接切取游离移植，也可切取深部动脉的一段进行显微外科吻合。吻合血管的皮神经营养血管皮瓣的主要优点是能为某些特殊的创面，如胫骨结节、足跟及尺骨鹰嘴等处提供良好的创面覆盖,同时重建感觉功能。
缺点是需要牺牲供区的感觉皮神经，有供区感觉丧失和形成痛性神经瘤的可能。同时,此型皮瓣有一定的局限性，仅能在有皮神经支经过的部位顺沿皮神经走向切取。
3 吻合穿支血管的皮神经营养血管皮瓣的临床应用
3.1腓肠神经营养血管皮瓣
目前有学者临床上将腓肠神经与受区神经相吻合，从而建立受区皮瓣的感觉功能，姚广东等在进行腓肠神经营养血管皮瓣移植的26例足跟部缺损患者中，在避免损伤腓肠神经营养血管的同时，将腓肠神经分离并原位保留，从而作为重建皮瓣受区感觉功能的基础。Peng等人对足踝部软组织缺损的23例病例行腓肠神经营养血管皮瓣转移术，术后皮瓣均成活。Hamdi等人采用游离腓肠神经营养血管皮瓣成功修复25例小腿下1/3、踝部或后足跟部皮肤软组织缺损创面。皮瓣内的皮神经可与受区的皮神经进行吻合，同时将皮瓣穿支动脉吻合于受区动脉分支，使转移后的皮瓣具有感觉功能。且皮瓣厚薄适中，术后的外观及功能尚满意，且皮瓣具有较强的抗感染能力。近几年来随着游离腓肠神经营养血管皮瓣的不断改良，应用前景广阔。对于特殊患者，如高位截瘫患者复杂的褥疮，其重建创面感觉与压力感受功能有重要意义。
3.2前臂皮神经营养血管皮瓣
前臂皮神经营养血管皮瓣具有组织来源相近、供受肢体部位一致等特点[9]，可修复手部、腕部、软组织损伤。前臂外侧皮神经营养血管皮瓣对绞伤、电烧伤、烫伤、化学烧伤、挤压伤、交通伤等创面进行治疗，临床效果明显。前臂外侧皮神经营养血管皮瓣皮神经和穿动脉分布具有一定规律，其皮瓣在设计上更灵活，可以因人而异。皮瓣面积较大，可游离移植至组织缺损创面。且术后皮瓣色泽，质地接近正常皮肤，并可对创面进行一定的感觉功能重建，供区受伤害也较小。国内池征璘等报道了用带桡侧副动脉穿支的桡神经浅支营养血管皮瓣游离移植手指软组织缺损79例患者，经12～48个月随访,皮瓣均存活无破溃,手指功能良好，受区感觉功能得到了很好的恢复。
3.3 股后皮神经营养血管皮瓣
股后皮神经的营养血管动脉供血来源于股后侧近端的臀下动脉穿支、中段的股深动脉穿动脉的肌皮支和远端的动脉筋膜皮支。臀下动脉伴随股后皮神经下行, 在股后区与股深动脉穿动脉的肌皮支和远端的动脉筋膜皮支动脉形成丰富吻合，沿途发出筋膜皮支营养股后区上段皮肤。由此，可设计带臀下动脉穿支的股后皮神经的营养血管皮瓣。国外文献报道设计游离股后皮神经营养血管皮瓣转移修复腘窝、髋关节周围软组织缺损 6 例。皮瓣5例全部成活, 1例皮瓣远端少量坏死, 换药后愈合。经12～44个月随访,皮瓣无破溃,膝、髋关节功能活动良好。
3.4 足背内侧皮神经营养血管皮瓣
足背内侧皮神经及其分支的血供来源较为恒定，其近端主要来自胫前动脉末端或足背动脉发出的皮支，远端主要来自第2跖背动脉末端和足底内侧动脉的皮支。杨洪涛等应用足背内侧皮神经内侧支皮瓣修复足背部复杂创面的临床效果。足拇趾电击伤创面患者5例,均位于足拇趾末节及内侧(胫侧)。采用足背内侧皮神经内侧支皮瓣修复。结果术后所有患者的皮瓣全部成活,随访2月至3年,皮瓣质地弹性良好,足拇趾功能与外形改善满意,皮瓣浅感觉存在；足背供区直接缝合1例,中厚皮片植皮修复4例,外观满意。结论足背内侧的皮神经内侧支皮瓣是修复足背部创面的可行方法。?
4 吻合穿支血管的皮神经营养血管皮瓣的研究进展与展望
近年来吻合穿支血管的皮神经营养血管皮瓣的血供及感觉功能重建已成为皮瓣领域的前沿问题。皮神经营养血管皮瓣有几层血管网，血管网之间不仅有共同的血供来源 ,相互间也有丰富的链支，为临床上设计及应用各种类型的皮瓣修复创面缺损提供了解剖学基础，吻合穿支血又进一步保证了皮瓣的血供，为皮瓣的设计和移植提供了更大的空间。总而言之，对吻合穿支血管的皮神经营养血管皮瓣的基础研究及临床应用证明该类皮瓣修复效果满意，血供可靠、对供区损伤较小。回顾文献中报道的各种长轴型皮瓣，目前皮神经营养血管皮瓣的研究四肢多见,国内外尚未发现有关躯干皮神经营养血管皮瓣的文献。根据躯干部皮神经的走行及其穿支动脉的分布的特点可以设计为吻合血管的皮神经营养血管皮瓣。而根据躯干部皮神经及皮下组织血供规律，对躯干皮神经与传统躯干部皮瓣的关系进行深入研究，进一步明确吻合穿支血管的皮神经营养血管皮瓣供区的选择范围，其具有广大临床应用前景。
参考文献：
[1]Bertelli J,Khoury Z.Vascularization of lateral and medial eutaneoas nerves of the forearm.Anatomie basis of neurocutaneous island flap on the elbow[J].Surg Radial Anat,1991,13(4):345-346.
[2]AC Masquelet,MC Romana,G Wolf.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves：Anatomic study and clinical experience on the leg[J]. Plast Reconstr Surg,1992,89(6):1115-1121.
[3]钟世镇，徐永清 .皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名[J]: 中华显微外科杂志 1999（22）1；37-39.
[4] 郑和平，徐永清，张世民 . 皮神经营养学管皮瓣[M]天津: 天津科学技术出版社，2006: 96.
[5] Abraham JT, Saint-Cyr M.Keystone and Pedicle Perforator Flaps in Reconstructive Surgery: New Modifications and Applications.[J] .Clin Plast Surg?2017 Apr ;44(2）.
[6] Ono S, Hayashi H, Ohi H, Ogawa R.Imaging Studies for Preoperative Planning of Perforator Flaps: An Overview.[J] Clin Plast Surg?2017 Jan ;44(1).
[7] Yoon AP,?Jones NF.Critical time for neovascularization/angiogenesis to allow free flap survival after delayed postoperative anastomotic compromise without surgical intervention: A review of the literature.[J].Microsurgery?2016 Oct ;36(7).
[8]Mohan AT,?Sur YJ,?Zhu L,?Morsy M,?Wu PS,?Moran SL,?Mardini S,?Saint-Cyr M.The Concepts of Propeller, Perforator, Keystone, and Other Local Flaps and Their Role in the Evolution of Reconstruction. Plast. Reconstr. Surg.?2016 Oct ;138(4).
[9]徐永清，朱跃良，何晓清等前臂后皮神经营养血管远端蒂皮瓣在拇指再造中的应用.第三届全军创伤骨科学术大会, 2015-04-17.