目的:探讨经皮穿刺臭氧盘内注射联合硬膜外前、侧间隙置管持续注药治疗颈椎间盘突出症的临床疗效。
方法:对79例颈椎间盘突出症患者随机分为两组（A组，n=39例；B组=40例），均经皮穿刺臭氧注射，均采用相应部位颈部硬膜外前、侧间隙置管。A组持续泵入生理盐水；B组持续泵入消炎镇痛液（消炎镇痛药的配方为：0.9%氯化钠500.0ml+利多卡因500mg+复方倍他米松7.0mg+注射用腺苷钴胺10mg，48小时内泵完），均持续输注3周。分别于治疗前，治疗后24h、72h、1个月、6个月的VAS评分及疗效随访。
结果：治疗前、治疗后24h、72h、1月、6月VAS评分，分别为：A组7.7±1.5、6.2±1.6、4.6±2.0、3.2±2.1、3.9±2.0；B组7.6±1.4、5.8±1.4、3.6±1.9、1.9±1.7、2.6±1.6。治疗后24h、72h、1个月、6个月的优良率分别为：A组33.3%、69.2%、77.0%、71.8%；B组50%、87.5%、95%、90%。治疗后24h的平均VAS评分组间比较无统计学意义（ P＞0.05
）；治疗后72h、1个月、6个月的平均VAS评分都明显低于治疗前，A组明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后24h组间优良率比较无统计学意义（ P＞0.05）；治疗后72h、1个月、6个月的优良率组间比较差异均有显著性（P＜0.05）；各治疗组无明显并发症发生。
结论:经皮穿刺臭氧注射联合硬膜外前、侧间隙置管持续注药治疗颈椎间盘突出症临床疗效显著，后者疗效优于前者。
关键词颈椎间盘突出症；硬膜外前、侧间隙；消炎镇痛液
中图分类号：R681.5，R493 文献标识码：B
颈椎间盘突出症（cervical disc herniation）是临床上的常见病，主要是由于颈椎间盘退变，颈椎髓核组织透过破裂的纤维环突出或脱出到椎管内，刺激或压迫神经根而引起一系列症状。微创技术的发展，为颈椎间盘突出症的治疗提供了很多手段。针对突出间盘或突出物的微创治疗方法，如：臭氧盘内注射、靶点射频消融、靶点注射胶原酶、激光、等离子甚至经皮椎间孔镜等。针对椎间盘突出引起硬膜外腔间隙、神经根炎性反应的治疗少见。本研究对椎间盘内注射臭氧联合硬膜外置管治疗颈椎间盘突出症的疗效进行了分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2015年2月至2018年11月经CT或MRI及临床表现确诊为颈椎间盘突出症的患者79例。男性36例，女性43例；年龄30-68岁，平均49.6岁；病程6月-3年。按随机数字法分成两组：A组（n=39）采用经皮颈椎间盘臭氧消融+硬膜外前、侧间隙置入导管持续泵入生理盐水治疗；B组（n=40）采用经皮颈椎间盘臭氧消融+硬膜外前、侧间隙置入导管持续泵入消炎镇痛液治疗。
纳入标准：影像学CT或MRI显示单节段或多节椎间盘突出，并且与临床症状、体征相吻合，病程持续6个月以上，以神经根症状为主的患者。
排除标准：CT证实突出的椎间盘钙化，后纵韧带骨化；椎间隙极度狭窄者；合并椎管内肿瘤、结核或颈椎失稳者；合并凝血机制异常、出血性疾病者；糖尿病患者；有严重心肺等重要脏器功能不全及严重心理障碍不配合者。
79例患者均完成随访。两组椎间盘突出情况：单节段突出24例，2节段突出35例，3节段突出20例。根据突出的位置:中央型7例，旁中央型25例，侧方型47例。两组患者在年龄、性别、病程、突出节段、突出位置差异无显著性（表1）
表1，两组病人一般资料比较
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1.2治疗方1
11.2经皮穿刺颈椎间盘臭氧注射：所有患者均采用局部麻醉,在DSA引导下手术。患者仰卧位,颈部垫软枕使颈椎后伸。根据术前CT轴位扫描像计算进针角度及深度,DSA定位并在皮肤作标记, 0.5%利多卡因局部浸润麻醉，进针入路在患肢对侧颈部血管鞘及内脏鞘之间,术者用食指将颈动脉向外侧推移并由颈动脉内侧按向椎体前缘,用中指将气管向对侧推移,由此间隙刺向椎体前缘,避免损伤颈部血管及食管等脏器。在DSA引导下进针,侧位像上显示针尖在责任间盘后l/3 ,正位像上显示针尖在棘突连线或略偏向患侧。穿刺成功后缓慢分次注射45ug/ml臭氧+氧气混合气体6.0-8.0ml,术毕，穿刺处贴一无菌敷贴。
1.3硬膜外腔置管：两组患者均取俯卧位，在DSA引导下选C7/T1间隙，经患侧小关节内侧缘进针至硬膜外腔，行空气阻力消失后回抽无脑脊液、血液，经穿刺针置入带有钢丝导芯的硬膜外导管，DSA透视显示导管位于突出间盘硬膜外腔前或侧间隙，拔出导芯再次回抽无脑脊液、血液，经导管注入造影剂碘海醇5.0ml，证实造影剂在硬膜外腔，然后注入2.0%利多卡因2.0ml，观察20分钟无全脊麻征象，经皮下隧道固定硬膜外导管，连接容量为500ml的镇痛泵。药液组成：A组为0.9%氯化钠溶液；B组为消炎镇痛药，设置流速为10ml/h。带泵期间根据患者疼痛、麻木情况调整药物流速。
术后处理：术后监测生命体征,严密观察呼吸、四肢运动和感觉、饮水有无呛咳、发声有无嘶哑。佩戴颈托保护1月。
1.4观察指标
所有患者记录治疗前，治疗后24h、72h、1个月、6个月的视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS）和Macnab疗效评价结果。Macnab疗效评价标准：优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。
1.5统计学分析
使用SPSS20.0统计软件，计量资料± s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对资料t检验，计数资料采用X2检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
见表2—3。两组患者治疗后24h、72h、1个月、6个月VAS 评分均明显低于治疗前(P<0.05)；治疗后24h，A组与B组VAS评分无显著性差异。治疗后72h、1个月、6个月B组的VAS 评分均低于A组，两组间差异有显著性意义(P<0.05)；治疗后24h，A、B组间的优良(优+良的例数)率无统计学意义（P＞0.05）；治疗后72h、1个月、6个月B组的优良率均明显高于A组，差异有显著性意义(P<0.05)。
表2 两组患者治疗前后VAS评分比较 （±s）
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3.讨论
目前认为颈椎间盘突出症的病理基础是颈椎间盘物质的释放引起相关神经根炎而诱发疼痛，刺激机体产生免疫排斥反应，并产生许多炎性介质，包括PLA-2、IL-1、IL-6、TNF-Ct、PGE-2、组织胺、5-HT等。其作用机制为：(1)机械压迫；(2)免疫和化学刺激；(3)无菌性炎症学说[1] 。机械压迫可引起麻木；而无菌性炎症、免疫和化学刺激则是疼痛的主要原因[2,3] 。因为臭氧具有很强的氧化性[4], 能够氧化分解椎间盘髓核内蛋白多糖，使髓核细胞膜和细胞内结构破坏，造成细胞变性坏死、细胞合成和分泌蛋白多糖的功能下降或丧失，使髓核渗透压降低，从而导致水分丢失，髓核体积缩小，从而减轻对脊髓及神经根的压迫，所以将臭氧注射在椎间盘内或突出物，溶解髓核，减轻椎间盘内部压力，减少对神经根的压迫，同时臭氧气体沿着破裂的纤维环漏入椎管内，起到消炎、镇痛目的。何晓峰等[5]报道臭氧盘内注射治疗CDH总有效率为78.1%；何明伟等[6]研究，颈椎管内注射臭氧联合消炎镇痛液治疗CDH，6个月后的优良率为79.3%。本人认为单纯臭氧盘内注射疗效不能令人满意，根本原因就在于对椎间盘突出发病机制的认识不充足，突出的髓核及纤维环压迫硬脊膜、神经根及周围静脉，引起回流障碍，出现渗出和组织水肿。纤维环断裂后释放的糖蛋白和B蛋白等作为抗原物质，使机体产生免疫反应，形成无菌性炎症[7]。长期炎症是引起神经损伤、疼痛和麻木症状的主要原因。磷脂酶A2、前列腺素、一氧化氮等都在椎间盘突出后神经根痛方面发挥重要作用[8—10]。臭氧具有抗炎作用[11]，主要通过以下几个方面：1.臭氧可刺激抗氧化酶的过度表达以中和炎症反应中过量的活性氧；2.刺激抑炎症因子和免疫抑制因子的释放；3.抑制前列腺素的合成，抑制缓激肽及疼痛复合物的释放；4.刺激血管内皮细胞产生NO和血小板源性生长因子引起血管扩张，从而导致炎症消散；
本研究中，A、B组患者治疗后24h、72h、1 个月、6 个月，患者的VAS评分均较治疗前明显降低（P＜0.05）；尤其B组患者在治疗后72h、1 个月、6 个月，患者的VAS评分与A组同时间段内比较，均明显降低，组间比较有统计学意义（P＜0.05）。说明硬膜外腔给予消炎镇痛药物对颈椎间盘突出症的治疗有良好的疗效。B组患者在术后1月VAS评分（1.9±1.7）、优良率（95%）均达到了最佳效果，这与臭氧在动物实验研究一致。动物实验研究显示臭氧注入椎间盘1 周后髓核体积未见明显缩小,l 个月左右后体积明显缩小，神经根血管压迫得到解除，血管扩张、改善局部微循环，减轻水肿，促进炎症吸收有关。本研究没有1例操作失败，全部随访完成。
通过以上研究我们可以判断：经皮穿刺臭氧盘内注射联合硬膜外前、侧间隙置管持续注药治疗颈椎间盘突出症，是一种安全、有效的微创治疗方法，其疗效优于单纯盘内臭氧注射, 与开放手术相比, 具有创伤小、对脊柱的稳定性及活动度影响小、操作简单、恢复快、费用低、患者易接受等优点, 便于在基层医院开展。但本研究病例数较少，还需要多中心、大样本量的试验研究进一步证实。
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