［摘要]目的：探讨寻常型天疱疮的治疗及护理方法，总结护理体会。方法：根据我科2019年5月、7月、9月、11月收治1例同一个寻常型天疱疮患者（全身及口腔黏膜、咽喉多处溃烂）做出了分析、归纳和总结。经我科采用糖皮质激素作为首选药物并邮票换药法抗感染、营养支持对症治疗等，并密切的病情观察，严格消毒隔离，做好糜烂创面的处理，注重心理护理、疼痛护理和健康教育帮助患者康复。结果：采用糖皮质激素作为首选药物并邮票换药法抗感染、营养支持对症治疗等并密切的病情观察，严格消毒隔离，做好糜烂创面的处理，注重心理护理、疼痛护理和健康教育，可以使患者平均半月内康复出院。结论：天疱疮好发于中老年人；糖皮质激素是治疗天疱疮的首选药物并联合邮票换药法，且疗效确切，免疫抑制剂联合应用受到较好的疗效。
[关键词]天疱疮；护理
寻常型天疱疮是一种慢性、复发性、严重的表皮内棘刺松解性大疱性皮肤病。由于表皮细胞松解引起的自身免疫性表皮内大疱病。特点是在皮肤及粘膜上出现松弛性水疱或大疱，疱易破呈糜烂面。多见于中老年人,常发于口腔、胸、背、头颈部,严重者可泛发全身,如不及时给予有效的治疗,症状持续及扩展,大量体液丢失,发生低蛋白血症,并发感染败血症及恶液质而危及生命。及时采取有效的治疗及精心的护理，才能达到预期的治疗目标，减轻患者及家属的痛苦。经我科2019年5月、7月、9月、11月收治首例同一个天疱疮患者进行回顾分析。
1资料与方法
1.1病情介绍
患者女性，64岁，农民，因“全身多处红斑，疱疹、溃疡伴瘙痒，疼痛1+月”隧到当地医院治疗（具体用药治疗不详），症状未明显缓解，并继发双侧胸部背部红斑形成，此后红斑增大，出现水样疱疹，伴有瘙痒疼痛遂到到上级医院治疗，诊断为天疱疮，给药不详，院外多次反复治疗无效，于2019-05-20日入院我科，来时神清，步入病房，表情痛苦。前胸壁、左右胸壁及背部大腿等部位见多处皮肤糜烂，最大约5×12cm，小约2×3cm皮肤糜烂，共计18处，局部皮肤红，皮温升高，伴有瘙痒，血样浆液渗出，口腔粘膜及咽喉部红肿，散在多个糜烂点。
1.2治疗方法
1.2.1 治疗药物及剂量①、糖皮质激素：醋酸泼尼松片 25-40mg bid、甲强龙40mg/日x3日；②、抗生素：头孢类；③、支持疗法 输注白蛋白10g/日x2日、丙种球蛋白2.5gx2日。④、抑酸护胃：法莫替丁20mg/bid⑤、其他口服：k+1g/tid，漱口：利多卡因注射液0.05g10ml/tid ，康复新液10ml/tid，3%硼酸溶液等治疗。
1.2.2邮票换药法:(1)评估皮损及旧敷料情况。(2)戴手套一次性薄膜手套,视情况除去旧敷料,用生理盐水冲洗旧敷料,便于旧敷料的去除,减轻疼痛。(3)观察肉芽组织生长情况。(4)用器械剪除坏死组织、痂皮等。(5)用碘伏＋生理盐水按1:1比例消毒，棉球从皮损中心向周围消毒皮损;(6)创面换药戴手套无菌手套,给予夫西地酸软膏涂抹糜烂创面，再涂浸夫西地药液自制邮票大小的纱布紧贴于创面,并给予绷带固定，避免糜烂创面纱布脱落，污染创面，加重感染。
2 护理
2.1皮肤护理
对水疱破溃形成的糜烂面，保护好皮肤。小疱者可自然吸收；大疱者在无菌操作下用注射器在基底部抽出疱液；对溃烂严重、渗液较多的创面，用0.9%生理盐水+碘伏按1:1比例清洗后再用夫西地酸软膏涂擦糜烂面，再涂浸夫西地药液自制邮票大小的纱布紧贴于创面。静脉穿刺时止血带不直接扎在水疱或糜烂的皮肤上，固定针头时不将胶布直接粘贴皮肤上，而用纱布或绷带固定。测量血压不直接扎袖带；翻身或更换床单时，不准、拉、拖，以免损害皮肤或破坏皮肤的屏障作用，以减少感染机会，定时翻身。保持床单元的清洁干燥平整。穿棉质衣服，勤换洗。修剪指甲，嘱其勿搔抓皮肤，保持患处皮肤清洁干燥。
2.2用药护理及病情观察
糖皮质激素药物是治疗天疱疮的首选药物。
使用糖皮质激素药物要注意观察有无感染和消化道出血倾向，要注意体温、大便颜色，每隔一周查血常规，查大便潜血，观察有无血压、血糖升高，加强巡视，了解患者睡眠状态，有无精神兴奋、失眠或幻觉、幻视，注意患者有无腹胀、乏力等情况，定期复查血电解质，防止低钾、低钙情况出现。
2.3心理护理
因病情重,病程长且反复,自身形象紊乱而产生焦虑、悲观情绪。因此,在做好基础护理的同时,还需耐心细致讲述病情的发生、发展以及愈后情况；密切注意患者的心理动态、及时给予疏导，尊重患者的隐私和尊严，在治疗护理操作中注意掩盖其暴露的身体、尽可能的满足患者的心理需求。同时指导陪护人员悉心照顾日常生活,多关心患者,消除患者的紧张情绪和对病痛的忱虑,帮助树立战胜疾病的信心,积极配合治疗和护理，以达到最佳的治疗效果。
2.4 环境控制
本例患者因糜烂创面大、感染重，必须严格落实病房的消毒隔离管理。保持病室安静、整洁、空气清新、温湿度适宜。病房每日用空气消毒机消毒，床头柜等物品用含氯消毒液擦拭，保持床单元的干燥、整洁。医护人员接触患者时戴口罩，严格遵循手卫生按七步洗手法洗手，各项护理应严格按无菌操作，以控制感染加重的发生。
2.5 口腔护理
本例患者的口腔黏膜及咽喉部有损害及感染，口腔黏膜常为寻常型天疱疮的首发部位，大部分患者首先有口腔黏膜的水疱和糜烂[1],加之使用大剂量糖皮质激素治疗，易继发细菌或真菌感染，因此应加强口腔护理。每次晨起、进食后、睡前选用新康复新液10ml、制霉菌素溶液漱口3 次/d、3%硼酸溶液等，疼痛严重者漱口液中可加入利多卡因，以减轻患者的疼痛。进食后督促患者激素漱口。食物宜温凉少刺激性,由流质逐渐过度到半流质。
2.6 疼痛护理
因全身多处糜烂创面大，范围广，包括口腔严重粘膜损害，因此在换药与进食时，疼痛加剧。换药前遵医嘱给予止痛药口服，换药时给予患者含棒棒糖放松心情，减轻紧张情绪缓解疼痛，同时操作者注意动作轻柔、熟练，消毒液采用碘伏＋生理盐水1:1的比例，减少消毒液的刺激造成的疼痛。关注患者口腔疼痛度，严重时遵医嘱进食前用20%利多卡因溶液漱口液含漱止痛。针对该例患者出现的症状，给予上述护理后，患者的不适很快消除。
2.7 饮食护理
寻常型天疱疮为一种慢性消耗性疾病，患者大疱和大面积糜烂可使血清蛋白及其他营养物质大量丢失。长期大剂量服用糖皮质激素造成体内缺钾和骨质疏松。因此根据病人的情况制定合理膳食,嘱患者进食半流质高蛋白、高热量、高维生素、低盐饮食，如菜汁、米粥、鸡蛋瘦粥、鸡肉汤、软面条等。待口腔或舌尖水疱好转后给予过渡到软食。多饮牛奶，多食新鲜水果、蔬菜，少量多餐。平衡膳食，增强机体免疫力。忌食过热、凉、干及辛辣的食物，禁烟、酒等。但因口腔及咽喉水肿，溃疡导致口腔疼痛进食困难，给予利多卡因漱口后进食温凉流质饮食，每周监测体重，定期监测血常规及电解质，了解患者患者的营养状况及水电解质的平衡。
2.8 出院指导
天疱疮患者出院后常因不能长期坚持服药和自我护理不当导致复发，甚至出现病情加重危及生命的情况，因此做好患者及家属的出院指导相当重要。应叮嘱患者出院后必须做到坚持服药，不得随意停药或减药；注意休息，避免劳累；注意保暖，防止感冒；坚持定期复查，告知门诊随访的重要性等。这样才能保持病情平稳，预防复发，提高生活质量。
3讨论
寻常型天疱疮是一种慢性病程的自身免疫性大疱皮肤病，表现为口腔溃疡及皮肤表面易破溃大疱，给患者带来较大的痛苦。在治疗同时加强各项护理是提高治愈，减轻患者痛苦的关键。糖皮质激素为天疱疮的首选药物，糖皮质激素的用量与给药方法根据天疱疮的类型、皮损面积、有无黏膜损害等确定。严格的消毒隔离，细致的病情观察、有针对性的皮肤护理措施可有效提高治愈率，减少不良反应。积极的心理护理可以使患者以积极的态度接受治疗，坚持定期复查，长期服用激素，待病情好转后糖皮质激素应缓慢减量，避免因减量过快或突然停药造成病情反复或加重。
4护理体会
天疱疮患者，病情重、病程长、易复发。不仅给患者带来严重的难以忍受的躯体痛苦和继发感染,还带来巨大的心理压力和经济负担。向患者强调违反用药原则的后果,遵医嘱服药,不可自行減量、停药;做好消毒隔离,防止继发感染是保证患者康复的基本措施;与患者多交流了解心理动态,做好心理疏导和相关知识教育,使患者以良好的心态配合治疗尤为重要;切实落实基础护理措施,密切观察用药反应,防止并发症发生;合理膳食,加强苢养支持,增强机体免疫力,可以缩短病程。我科虽然遇见首例该患，虽然治疗路程很艰辛，护理治疗难度大，但只要不放弃，用爱心与技术，用智慧与汗水，终会换来患者的满意与感激！！