摘要 目的：探讨原发性甲状腺黏液腺癌的病理组织学特征及组织起源。方法：对1例甲状腺乳头状黏液腺癌进行病理组织学观察及组织化学、免疫组织化学检测，并复习文献。结果：肿瘤呈乳头状腺癌结构。部分癌细胞胞浆、腺腔及间质中有黏液乃至黏液湖形成；黏液卡红及AB-PAS染色见癌细胞胞浆、腺腔及黏液湖呈红色阳性反应；免疫组化显示癌细胞胞浆、腺腔及黏液湖中甲状腺球蛋白呈阳性反应。结论：原发性甲状腺黏液腺癌是一种罕见的恶性肿瘤，癌组织起源于甲状腺上皮，而黏液由癌细胞产生。
关键词 甲状腺黏液腺癌 免疫组化 甲状腺球蛋白
Clinicopathological analysis of primary thyroid mucinous adenocarcinoma
Zhou Juncai
The 96605th Troops Hospital of the PLA，Tonghua，Jilin 134001
Abstract Objective：To investigate the histopathological characteristics and histogenesis of primary thyroid mucinous aenocarcinoma. Methods：A case of thyroid papillary mucinous adenocarcinoma was examined by histopathology，histochemistry and immunohistochemistry and the relevant literatures were reviewed. Results：The tumor was appeared as papillary adenocarcinoma form. In partial cytoplasms，glandular cavities and interstitium of the carcinoma there was mucinous substance，and even “mucinous lakes”were formed. Red positive material by mucicarmine and AB-PAS staining was present in the cytoplasms，glandular cavities and“mucinous lakes”of the carcinoma. Positive immunostaining of thyroglobulin（TG）was showed in the cytoplasms，glandular cavities and“mucinous lakes”of the carcinoma. Conclusion：Primary thyroid mucinous aenocarcinoma is a rare malignant tumor. The carcinoma tissue originates from the thyroid epithelium，and the mucinous material is produced from the carcinoma cells.
Key words：thyroid mucinous aenocarcinoma；immunohistochemistry；thyroglobulin
原发性产黏液的甲状腺肿瘤极为罕见，国外Diaz-perez等[1]1976年间报告1例，但未经免疫组织化学方法证实。国内王维娜等[2]2015间报告1例并复习1例，共2例。我们在外检中遇到1例，鉴于该肿瘤组织来源及发病学尚有争论，因此我们对肿瘤作了组织形态学观察及组织化学、免疫组织化学检测，并结合文献分析。
1材料与方法
1．1 临床资料 患者，男，59岁。因发现颈前部包块于2019年5月8日入院。患者无吞咽、呼吸困难及声嘶，无多汗、气急及多食等症状。查体：T36.9℃，P64次/分，R20次/分，BP100/70mmHg；右甲状腺下极可触及一个3cm×2.5cm大小的肿块，质中等，边界不清，无触痛，颈部未触及肿大淋巴结。颈部彩超示：甲状腺右叶体积增大，可见一2.5cm×2.0cm×1.3cm结节状实质性低回声区，界欠清，彩超分级：4级。血甲功系列等实验室检查未见异常。肺部、消化道等影像学检查均未见异常。临床诊断：右甲状腺腺瘤/甲状腺癌。于2019年5月11日行右甲状腺次全切除术。术中见右甲状腺下极有一约3cm×2.5cm的结节状肿物，与周围组织有粘连，局部未见肿大淋巴结。患者术后一直处于随访中，目前健康状况良好，唾液腺、胃肠道、肺等和系统均未发现肿瘤。
1．2 方法 切除肿瘤用10%的中性福尔马林固定。取材后常规制片、HE染色。在石蜡包埋切片上进行黏液卡红及AB-PAS染色及免疫组化染色（SP法）。选用的抗体为甲状腺球蛋白（Thyroglobulin，TG）、降钙素（Calcitonin）、5-羟色胺（Sertonin）、溶菌酶（Lysoxyme）、α-1-抗胰蛋白酶（α-1-AT）。以上所用抗体均系DAKO公司产品。
2．结果
2．1 巨检与镜检 甲状腺组织一块，4.5cm×4cm×1.5cm，切面见一实性肿块，2.3cm×1.8cm×1.1cm，灰白色，周界不清，质硬。光镜：见瘤组织呈乳头状腺癌结构。癌细胞中度异型，单层排列为主，胞核大部分呈毛玻璃样变，部分癌细胞胞浆、腺腔及间质中有黏液乃至“黏液湖”形成。
癌周甲状腺组织及横纹肌内有癌细胞浸润。
2．2 组化及免疫组化 组织化学黏液卡红及AB-PAS染色见癌细胞胞浆、腺腔及“黏液湖”呈红色反应。免疫组化染色显示癌细胞胞浆、腺腔及“黏液湖”中TG呈阳性反应，Calcitonin、Sertonin、Lysoxyme及α-1-AT均呈阴性反应。
3．讨论 原发性产黏液的甲状腺肿瘤极为罕见，迄今仅有少数个别报道。关于甲状腺上皮细胞能否产生黏液学术上有争论。Klick[3]认为原发性甲状腺癌内无黏液物质。Foster[4]研究了93例甲状腺转移黏液腺癌，其黏液物质内未能证实有TG。徐恩行[5]认为甲状腺原发性黏液腺癌来自滤泡上皮是难以接受的。Iswarish[6]曾报告一例内衬以肠型上皮的甲状舌管囊肿，而甲状舌管残留物之肿瘤性“变形”则可发生原发性黏液癌。Rhatigan等[7]指出，甲状腺原发性黏液癌可能起源于甲状腺包膜内异位的腮腺组织。Diaz-perez等[1]所报道一例原发性黏液腺癌，认为黏液来源于癌组织的主要依据是黏液卡红染色阳性和八年随访未发现其它器官有癌瘤发生。但由于未经免疫组化检测证实，难以完全排除异位唾液腺或甲状舌管囊肿残留肠型上皮组织来源的原发性黏液腺癌可能。Mizukami等[8]报告一例原发性甲状腺产黏液的腺鳞癌，认为黏液由滤泡腺癌鳞状上皮化生后产生的。但肿瘤细胞中未检出TG及降钙素，难以证明部黏液的癌细胞起源于甲状腺上皮。Deligisch等[9]报告一例原发性甲状腺黏液癌，超微结构观察发现肿瘤性甲状腺滤泡上皮能分泌黏液和甲状腺胶质。Gherardi [10]用组织化学、免疫组织化学及光镜观察研究了一例黏液印戒细胞型甲状腺腺瘤。认为印戒细胞型甲状腺上皮细胞具有内分泌和非内分泌双向分化之功能，既能产生TG又能产生黏液。王维娜等报告1例表现为印戒细胞癌[2]。
本例组织形态观察，黏液卡红及AB-PAS染色见癌细胞胞浆、腺腔及黏液湖中均呈阳性反应可诊断为乳头状黏液腺癌。免疫组化染色显示癌细胞胞浆、腺腔及黏液湖中存在TG阳性的反应物。而Calcitonin、Sertonin、Lysoxyme及α-1-AT均呈阴性反应，证实癌细胞分泌TG。同时临床检查及随访资料均未发现其它组织器官有原发性肿瘤。据此，我们认为例癌组织起源于甲状腺上皮，而黏液由癌细胞产生。
甲状腺起源于前肠内胚层，其主要功能是制造甲状腺球蛋白等，在生理状态下并无分泌黏液之功能。我们根据本例研究结果及文献复习推测，可能在病理状态下或形成恶性肿瘤时，则可由于多种因素而导致甲状腺上皮细胞发生黏液上皮化生或“变形”，进而产生黏液。
对于原发性甲状腺黏液腺癌的诊断，一是要排除其他产生黏液的甲状腺肿瘤。除黏液癌外，有许多甲状腺肿瘤可产生黏液，但仔细检查总会在其他区域找到典型的肿瘤形态，且不同的肿瘤有不同的免疫组化表达；二是要除外转移性黏液腺癌。文献报道体内其他器官恶性肿瘤如胃、肠、肺、卵巢等部位黏液腺癌均可转移至甲状腺[2]，但一般肿瘤转移至甲状腺表明肿瘤已较晚期，除甲状腺外，其他部位如肝、肺等亦可风转移灶，且不同起源的肿瘤有不同的免疫标志物。总之，详细的病史、严格的组织学检查，必要的组织化学、免疫组织化学及全身检查，以及随访未发现其他部位肿瘤等是诊断原发性甲状腺黏液腺癌的关键。
参考文献
[1] Diaz-perez R，Ouiroz H，Nishiyana RH. Primary mucious aenocarcinoma of thyroid gland [J] .Cancer，1976，38：1323~1325.
[2] 王维娜，李赟，梁月勉，等.原发性甲状腺黏液癌一例[J] .中华病理学杂志，2015，44（4）：289~290
[3] Klich GH. Structure of the thyroid gland[J] . 1964，18：9.
[4] Foster EA. Mucin production in metastatic carcinomas[J]. Cancer，1963，16：506.
[5] 徐恩行. 甲状腺肿瘤病理及诊断[M] . 浙江：浙江科学技术出版社，1980. 83
[6] Iswarish JD. An unsual thyroid glossal cyst[J]. Br J Surg，1962，49：597.
[7] Rhatigan RM，Roque JL，Buvher RL. Mucopepidermoid carcinoma of the thyroid gland[J]. Cancer，1977，39：210~214.
[8] Mizukami Y，Matsubara F，Hashimoto T et al. Primary mucin-producing aderosquamouos carcinoma of the thyroid gland[J]. Acta Pathol Jpn 1987，37：1157~1164.
[9] Deligdisch L，Subhani Z，Gordon RE Primary mucinous carcinoma of the thyroid gland：report of a case and ultrastructural study[J]. Cancer，1980， 45：2564~2567.
[10] Gherardi G. Signet ring cell mucinous thyroid adenoma：a follicle cell tumour with abnormal accumulation of thyroglobulin and a peculiar histochemical profile[J]. Histopathology，1987，11：317~326.