摘要：胃食管反流病（GERD）是由多种发病机制引起的，其主要机制包括食管裂孔疝、食管下段括约肌压力降低、酸袋、食管清除能力减弱及延迟性胃排空。各种诊断方法在不同程度上提高了GERD的诊断灵敏度和特异度。在治疗方面，药物治疗仍是GERD的主要治疗手段，但存在一些不足及疗效上的问题。
关键词：消化内科；胃食管反流病；临床分析
前言
胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）是由胃内容物反流入食管或以上部位，进入口腔（包括咽部）或肺引起的症状或并发症。GERD患者在全球分布较为广泛，近年来随着我国人民生活水平的提高，GERD发病率也呈迅速上升趋势，同时对GERD的认识也在不断深入，发现越来越多的疾病与之相关。若GERD得不到有效的控制，轻则对患者生活质量产生不良影响，重则导致严重的并发症甚至致命，因此，对GERD合理诊治具有重要意义。
1GERD的临床表现
1.1GERD的典型
烧心、反流是GERD的典型症状，但两者均非GERD所特有，如消化性溃疡、功能性烧心亦会发生此症状，因此，需进行客观评价。
1.2GERD的非典型症状
（1）消化道非典型症状
消化道除出现烧心、反流典型症状外，部分患者还可表现为胸痛、背痛、吞咽困难、胸骨后不适、腹胀、上腹痛、呕吐、呃逆等。还有研究者发现，GERD常同时合并功能性肠病如便秘、腹泻和肠易激综合征。
（2）消化道外症状
耳鼻喉症状：
反流物直接刺激或是通过神经反射影响咽喉部均可造成局部的炎症反应而出现相应的症状和并发症。症状包括：咽干、咽痒、咽痛、咽异物感、咽部吞咽困难、咳嗽、呛咳、反复清嗓、声音嘶哑、咽部紧缩感、鼻塞、打喷嚏、流涕、耳鸣、耳痒、耳溢液、眩晕、听力下降、打鼾、夜间憋醒等。引起的并发症包括：后壁声门炎、反流性咽喉炎、声带溃疡、肉芽肿、咽喉或声门下狭窄、喉痉挛、声带白斑、喉癌、鼻炎、鼻窦炎、中耳炎、前庭功能障碍等。
呼吸道症状：
反流物误吸入气管或是通过神经反射引起气管痉挛或炎症而出现相应的症状和并发症。症状包括：咳嗽、咳痰、喘息、胸闷、憋气、气短等；引起的并发症包括：支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、肺纤维化、支气管扩张、肺炎、咳嗽晕厥综合征等。
?心血管症状：
反流物刺激食管下段感受器影响自主神经功能或是通过神经反射引起血管舒张或收缩异常痉挛而出现相应的症状和并发症。
症状包括：胸痛、背痛、胸闷、心悸、心慌、血压升高或降低、晕厥等；引起的并发症包括：诱发心绞痛发作、心肌梗塞、心律失常、高血压、低血压、血管迷走神经性晕厥等。
2GERD的治疗
GERD的药物治疗主要包括质子泵抑制剂(protonpumpinhibitors，PPIs)，它在很大程度上取代了20世纪70年代发现的H2受体阻滞剂。PPIs采用每日1次或2次的剂量后能有效减少胃酸分泌，缓解大多数患者的反流症状。并且，多数PPIs在药店购买方便，经济负担并不重。生活方式的改变是药物治疗的重要辅助，主要包括戒烟、限制食量和饮酒。总体而言，PPIs具有较好的安全性，但是长期使用与骨质疏松症、艰难梭菌结肠炎有关，且终生接受PPI治疗的患者可能随着时间的推移导致成本过于高昂。此外，尽管生活方式发生了变化，药物治疗也进行了优化，但仍有高达20%的GERD患者存在难治性或复发性的症状。当药物治疗失败或无法继续进行(由于不良反应、患者不耐受或费用问题等)，或者出现食管狭窄、吸入性肺炎、难治性哮喘、食管出血等并发症，或者当有客观的病理证据确诊为GERD，应患者本人的要求时，可考虑进行GERD的相关手术。目前GERD的内镜手术主要分为四大类:植入或注射异物、射频消融、抗反流黏膜切除术、内窥镜组织定位技术。大多数腔内手术适用于有明显症状的GERD患者，食管pH检测阳性，裂孔疝直径小于2～3cm。合并肺部症状、大裂孔疝、肥胖、严重合并症，或食管运动障碍的患者常被视为不适宜行内镜手术。
2.1植入和注射(ImplantationsandInjections)
对于GERD而言，内镜下植入和注射治疗的原理是通过注入膨胀剂以增强反流的天然机械屏障。1984年，O'Conner教授及其同事报道了在一只通过外科手术诱导的GERD犬模型中，通过散装成型的试剂(牛皮胶原或Teflon聚四氟乙烯树脂)成功抑制了反流，由于注射效果持续时间较短，故需要反复、多次地大体积注射。多年来，尽管进行了多次尝试，但由于严重不良事件和/或缺乏可持续的临床疗效，目前尚无成熟的试剂继续留在市场上，主要产品包括:①Enteryx(波士顿科学公司，美国马萨诸塞州马尔伯勒):环氧乙烯醇生物聚合物;②Gatekeeper(Medtronic公司，瑞士托洛切纳兹):水凝胶假体;③Plexiglasmicrospheres(Artes医疗公司，美国加州圣地亚哥市):聚甲基甲基丙烯酸盐;④Polytef(MentorO＆O公司，美国加州圣塔巴巴拉市):聚四氟乙烯。
2.2内窥镜组织定位技术(EndoscopicTissueAppositionTechniques)
目前有数种内窥镜缝合和并置装置仍有市场，这些技术的目的是机械地加强食管下括约肌，或者通过在GEJ处或略低于GEJ处制造组织皱褶来改善抗反流屏障。
结束语
总之，难治性GERD的诊治仍是一临床难题。在临床工作中，首先要分析患者治疗失败的原因，并通过内镜检查、食管高分辨率压力测定、pH阻抗监测等识别出真正的难治性GERD。
参考文献：
[1]汪忠镐,来运钢,吴继敏,等.胃食管喉气管反流动物实验初步验证[J].临床误诊误治,2007,20(12):1-2,111.
[2]汪忠镐.食管反流与呼吸道疾病[M].北京:人民卫生出版社,2010:126-128.
[3]许国铭，邹多武.应重视胃肠动力疾病发病机制的研究[J].中华内科杂志,2004,43(1):3-4．
[4]黄志养，黄智铭，金捷,等.幽门螺杆菌感染与反流性食管炎的相关性评价[J].中华医院感染学杂志,2016,17(2)：343-345