摘 要：报道面部难辨认癣长期被误诊1例。患者男，21岁，左侧面部红斑鳞屑伴瘙痒4+月，院外长期误诊为SCLE或皮炎，药物治疗无效，于我进修科科就诊后，嘱停药1周，再次刮取皮损鳞屑行真菌直接镜检提示阳性，给予口服伊曲康唑胶囊0.2g/天+外用萘替芬酮康唑乳膏治疗，2周后皮损完全消退，随访半年无复发。
关键词：皮炎；难辨认癣；伊曲康唑胶囊；酮康唑乳膏
面部红斑鳞屑性皮损在皮肤科门诊非常多见，但也常被失治误治，其中难辨认癣就是其中一种。典型的体癣表现是环形红斑，离心性扩大，边缘堤状隆起，表面可见细碎鳞屑[1]。若因反复搔抓刺激，或外用糖皮质激素等，就会出现红斑不典型，鳞屑减少，病情反复，为临床诊治带来困难。本例患者以面部多发红斑而少见鳞屑为特征，瘙痒不明显，院外多次行真菌镜检阴性，长期被误诊为“面部皮炎，SCLE”等，给予抗炎治疗无效。于我进修科室就诊后，嘱停药1周，再次真菌镜检提示阳性，后给予口服及外用抗真菌药物治疗，很快治愈。特此报道分析，以加强临床皮肤科医生对面部难辨认癣的认识。
1 临床资料
患者邱某，男性，21岁，因“左侧面部红斑鳞屑伴瘙痒半年”就诊。半年前，患者无明显诱因突然于左侧面颊部出现红斑，自觉瘙痒，搔抓后表面脱屑，当地医院考虑“面部过敏性皮炎”，给予“氯雷他定、复方甘草酸苷片”口服及“地奈德乳膏”外用后，红斑及瘙痒快速缓解，但又很快复发。后患者在某三甲医院皮肤科就诊，先后两次行真菌镜检均提示阴性，考虑诊断“SCLE？”，给予“复方倍他米松注射液、硫酸羟氯喹片、他克莫司乳膏”等对症治疗后仍无效。治疗期间，患者自行外涂“皮炎平、湿疹膏”及“中草药煎剂”，病情反复，红斑逐渐增多。为求诊治，遂来我进修医院皮肤科门诊就诊。
患者既往体健，否认其它内科系统疾病，否认长期口服激素及免疫抑制剂。院外体检提示尿酸偏高，血尿常规、肝肾功能、类风湿因子、ANA谱、抗核抗体、胸片、心电图等均未见明显异常。
体格检查：神情，精神可，生命体征平稳。心肺腹及神经系统检查未见异常。专科查体：左侧面颊部、额颞部及左侧耳廓大片不规则红斑，边界不清，表面散在少量鳞屑。中央及边缘散在多个点状抓痕、结痂及片状色素沉着。
嘱患者停药1周，再次刮取面部红斑边缘皮屑，行真菌直接镜检，提示阳性（+），伍德灯下见蓝绿色荧光。最终诊断：面部不典型癣。给予伊曲康唑胶囊0.2g qd（易启康，纯牛奶送服）+ 萘替芬酮康唑乳膏（必亮）治疗，2周后皮损基本消退，遗留较多色素脱失和色素沉着。再次行真菌检查及伍德灯照射均阴性，随访半年无复发。
图1：治疗前，面颊部大片红斑，表面轻度鳞屑；
图2：真菌镜检可见大量菌丝；
图3：治疗后，红斑消退，遗留大片色素脱失斑。
2 讨论
难辨认癣[2]是因各种内、外因素造成体股癣丧失原有的典型特征，让人难以辨认而得名,临床表现多样，有皮炎样、同心圆形、黄癣痂样。激素有强大抗炎作用，短期内即可使红斑炎症缓解，瘙痒减轻；但由于其缺乏杀灭或抑制真菌的作用[3]，因此停药后皮损症状会迅速加重，如此反复发生终致典型临床特征尽失。
分析本例患者误诊原因如下：（1）患者初次就诊，受当地医疗水平限制未做真菌检查，盲目治疗。（2）患者病程较长，文化水平不高，未予重视，自行用药千奇百怪，其中不乏糖皮质激素软膏；就诊时因未停药或未清洗即做真菌镜检，两次提示阴性，影响了临床医生的判断和治疗，肌肉注射激素和外擦钙调磷酸酶抑制剂，使皮损更加不典型。（3）皮损位于容易受摩擦的面部和耳廓，由于每天受洗脸、洗头、剃须等因素的影响[4]，逐渐丧失了边缘发展、中心消退、表面鳞屑的典型体癣特征，致皮损更不易辨认。（4）皮损取材可能不科学，选取了陈旧性皮损，而未取新鲜皮损边缘部位。
再次就诊时，我们详细询问病史、仔细查体并参考院外辅助检查（血尿常规、胸片、免疫检查等）阴性初步排除了激素依赖性皮炎、SCLE等疾病；停药1周后，再次刮取新鲜皮损边缘部位鳞屑，真菌镜检阳性即明确了诊断，给予抗真菌对症处理后疗效显著。
文献显示，难辨认癣的治疗[5]通常采取口服加外用抗真菌制剂，效果满意，也可快速缓解患者焦虑情绪。本例患者给予口服伊曲康唑胶囊及外用酮康唑乳膏后皮损很快好转，随访半年无复发；且配合纯牛奶送服，提高了药物的利用度[6]。
因此，皮肤科医生应认真询问病史，把握体癣的经典临床特征，提高对难辨认癣的认识，及时完善相关真菌检查，以免失治误治。
参考文献
[1]张学军.皮肤性病学[M].人民卫生出版社,2015(第8版):83.
[2]赵辨.中国临床皮肤病学[M].江苏凤凰科学技术出版社,2013(6):562-563.
[3]范平.难辨认癣误诊93例分析[J].中国误诊学杂志,2007,4(8):1764.
[4]冉玉平,代亚玲,等.疑似红斑狼疮的面部难辨认癣1例[J].中国真菌学杂志,2006,6(1):160.
[5]王婷婷,张清颖,王琳.泛发性难辨认癣误诊一例分析[J].临床误诊误治,2012,11(11):36.
[6]徐小茜,汤明海,冉玉平.食物对伊曲康唑生物利用度的影响[J].中华医学杂志,2017,10(37):2957.