柯淑丽 胡兵 王博
（宜昌市三峡大学附属仁和医院超声科； 湖北宜昌443001）
摘 要：病理学与超声诊断学是紧密相连的两个学科，注重病理学在超声诊断教学中的应用，利于学生理解超声声像图各种征象形成的病理原因，利于学生形成正确的超声诊断思维，帮助提高学生的临床思维与超声影像诊断能力。
关键词：超声诊断；教学；病理学
超声诊断学是以超声医学工程学的最新成就和人体解剖学、病理学等形态学为基础，与临床医学密切结合，可实时、无创获得活体器官、组织的断层解剖图像，达到诊断疾病的目的。病理学是研究人体疾病发生的原因、发生机制、发展规律以及疾病过程中机体的形态结构、功能代谢变化和病变转归的一门医学生必修的基础学科，一直被视为是基础医学与临床医学之间的“桥梁学科”。任何异常的影像学改变都是疾病发生发展过程中病理学改变的外在反映[1]。超声诊断学是以病理改变为基础，二者之间关系密切。
1、病理是基础，超声影像是表象，二者相互依存
超声通过不同器官和组织产生不同的反射与散射规律，超声仪器利用这些反射和散射信号，显示出脏器的界面和组织内部的细微结构。虽然人体各组织的超声表现因组织的声速、声阻抗、声吸收系数、衰减系数等特征不同，存在一定差异，但是正常的脏器回声及大部分组织的回声特点有一定规律可循。液体均为无回声，实质性软组织如肝、脾、肾等呈等回声；结缔组织成高回声。
人体脏器或者病变内的细微结构超声表现，亦因其内部组织成分不同，而表现存在差异。肝脏海绵状血管瘤为团状静脉畸形，内含大小不等的薄壁型和厚壁型的血窦，内壁衬以单层内皮细胞[2]，体积较小内径约1-2cm时，表现为高回声结节，内呈筛孔样；当瘤体积逐渐增大，肿瘤内部的血窦增大，瘤体内液体比例增大，肿瘤内部回声从高回声逐渐降低，直至低内回声。众多研究表明病变的内部病理特征与超声表现具有较高的一致性[3、4]，两者可以进行相互推理和印证。
2、超声诊断思维形成及正确的思维方式亦以病理为基础。
临床工作中要求超声科医生能从声像图特征准确的诊断出疾病，这个推理诊断过程即是超声诊断思维。超声诊断思维是基于疾病病理改变所反映的异常声像图特征，再结合临床体征形成的。良好的超声诊断思维在超声诊断学中可以减少漏诊和误诊[5]。良好的超声诊断思维除了要求超声医师具有良好的操作检查技术，丰富的经验，更重要的是丰富的知识体系，对多疾病的发生发展有足够的了解。临床很常见的病例，一患者腹痛，开单检查腹腔。部分超声医生仅探查腹腔有无明显包块和积液，肠管有无扩张。然而一具有良好超声诊断思维的超声医生，会仔细详细询问患者体征是哪一种疼痛，是腰部胀疼，或是剑突下、脐周、右下腹隐痛，然后寻找疾病所致的超声声像图特征：结石引起的肾积水，或是炎症所致的右下腹肠管周围腹膜回声增高，等等异常声像图，再反向推理寻找病变征象的根源，最终得出正确的诊断。疾病影像表现是“影”，病理改变是“理”，不仅能认“影”，更能识“理”，才能培养良好的超声诊断思维。
病理学在超声诊断教学中的价值
（1） 帮助学生深刻理解病变声像图
超声诊断学是一门通过病变声像图特征来诊断疾病的学科。现有的超声诊断教学大多数以教师为主，满堂灌的填鸭式教学，以各种疾病声像图特征为重点，学生的学习靠死记硬背。若结合疾病的病理改变及其对应的声像图特征进行讲授，使疾病的病理改变更加形象化，通过临床表现及超声声像图特征对疾病获得感性认识，激发学生的学习热情，提高知识的吸收率。比如介绍肝脏脓肿的超声表现，从肝脏实质局部炎性改变的低回声区，逐渐液化形成脓肿，中央呈透声不佳的液性暗区，脓肿边缘由于脓液粘稠脓细胞聚集，呈高回声的厚壁，结合脓肿形成及发展的病理改变，学生能形象的深刻的记住该病的声像图特点。
（2）病理学可帮助学生形成正确的超声诊断思维
超声诊断思维的形成在医学生将理论知识灵活运用于临床超声诊断的中起着重要作用[6]。超声诊断教学除了课堂教学，还有重要的一部分实习教学。实习教学最主要的一部分是将课堂学习的理论知识转换为实际应用。超声诊断临床实际应用除了具备一定的操作技能，获取理想的超声图像，更需要通过图像进行诊断和鉴别诊断或者给临床医生提出指导性建议。一年轻女性患者腹痛来检查子宫，平时经期正常，无腹痛，超声检查发现附件一囊性包块，内部回声不均，见团样高回声。如何去鉴别诊断该附件囊性包块，首先要了解常见不同囊性包块的形成及病理特点，巧克力囊肿、畸胎瘤与囊腺瘤内的病理成份不同，呈现的声像图特点亦存在差异。再结合临床资料分析，才能得出正确的结论。在实习教学过程中，超声诊断思维的培养是根本。病理学可帮助学生形成正确的超声诊断思维，对疾病的发展进行预判，给予临床医生正确的指导性建议。
（3）病理学是桥梁，将超声诊断学与各学科紧密相连
各种教学方法层出不穷，目的都是为了让学生更快灵活的的掌握超声诊断学，能迅速解决工作中碰到的千奇百怪的问题。但是临床疾病千万种，超声诊断学所涉及学科甚多，解剖学、生理学、组织胚胎学、内科学、外科学等等，病理学类似桥梁将这些学科与超声诊断学联系起来，形成系统的知识网络。掌握这庞大的知识网络，关键在于掌握疾病的病理改变，才能各个学科的知识及超声诊断学知识融汇贯通起来，提高学生的临床思维与超声影像诊断能力。
超声诊断学作为专业课程占比较少的一门课程，要求学生在短暂的时间内掌握这门学科，病理学这块内容的不容忽视。许多病理科教研室意识到病理学在影像教学中有不可估量的作用，除了病理学教研室能针对影像专业学生提供病理与影像的对照，更需要超声诊断教学过程中不再填鸭式的讲解各种病变的超声声像图特点，能结合病变的发生发展特点及病理变化，引导学生思考该病变对应的声像图特征，促进学生自主学习，形成良好的超声诊断思维，提高理论转化为实践的综合能力，也为学生将来做科研打下深厚的基础。
参考文献：
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[2]欧阳墉,程永德,张学军等.肝海绵状血管瘤病理属性及治疗[J].介入放射学杂志,2015,24(11):933-938.
[3] 詹想想,赵兵,杞灵斌等.甲状腺疾病超声诊断的病理基础及临床价值[J].医学综述,2015,21(02):294-296.
[4] 张宝娟,刘广禄,侯芳妮等.彩色多普勒超声诊断不同病理类型小儿阑尾炎的价值分析[J].医学影像学杂志,2017,27(05):880-882.
[5] 华燕萍.正确运用超声诊断思维方法 避免漏诊误诊[J].中华医学超声杂志（电子版），2008，5（5）：47-49.
[6] 陈智毅,王琨,刘金炳. 超声诊断思维在超声影像教学中的作用探讨[J].临床超声医学杂志,2015,17(1):63-64.