董小飞
（浙江中医药大学附属金华中医院；浙江金华321017）
随着我国经济发展和国民生活水平提高，人们对健康医疗需求也日益增加，交通运输业和建筑业迅速发展，导致创伤病人增加，骨折在创伤中占有很高比例，临床上老年股骨粗隆骨折手术常见，且老年患者常伴有心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等基础疾病，临床实践证明有效的术后镇痛能明显降低术后并发症的发生，促进患者早期康复锻炼，提高手术效果，减少手术并发症。笔者对超声引导下髂筋膜间隙阻滞在老年患者股骨粗隆骨折术术后镇痛中的作用进行研究，观察镇痛效果、副作用等情况，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2019年1月—2019年10月全身麻醉下行股骨粗隆骨折髓内钉内固定术的患者40例，年龄75～80岁，ASA分级Ⅱ、Ⅲ级。采用随机数字表法分为两组(每20例)：单纯全麻组和全麻复合髂筋膜阻滞组(复合组)。排除标准：有穿刺部位解剖变异、局部感染、凝血功能异常、已知局部麻醉药过敏等穿刺禁忌。
1．2麻醉方法 患者在全身麻醉气管插管下行单侧股骨粗隆骨折髓内钉内固定术，缓慢静脉诱导气管插管后行机械通气，潮气量6-8ml／kg，通气频率12次／min，氧流量2L/min，维持ETC0235—45mmHg。采用丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉维持，根据需要追加肌松药，术中根据临床常规进行输血补液。手术结束后复合组行超声引导下神经阻滞，于髂筋膜腔隙注射0.25％罗哌卡因30ml,穿刺完成后进行复苏。待患者气管导管拔除后接静脉镇痛泵，镇痛泵配方及使用参数为：芬太尼500ug、右美托咪定100ｕg，用生理盐水稀释到100ml，背景剂量2ml，持续2ml／h，自控剂量0.5ml，锁定时间15min。
1．2．1髂筋膜阻滞 消毒穿刺区，探头置于髂棘与脐连线中外1／3处，略朝向髂骨，辨认髂骨、腹内斜肌、腹横肌、髂肌等重要解剖结构。穿刺针采用平面外穿刺方式，由探头中间进针，刺破髂筋膜，注射器回抽无血后将0.25％罗哌卡因30ml注入此间隙。
1．3观察指标记录患者一般情况、手术时间及术中出血，分别于阻滞6、12、24h时记录静息状态VAS评分和运动(向患侧侧身)VAS评分。记录术后24h患者自控镇痛芬太尼累计用量。记录术后恶心呕吐、低氧血症(SpO2<90％)、镇静过度和穿刺点血肿等镇痛相关副作用发生的情况。一旦患者出现镇静过度，立即停止PCA泵，并监测生命体征，对症进行吸氧补液，从而确保患者麻醉后安全。
1．4统计学分析应用SPSS22软件进行统计处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本成组t检验；组内术后各时间点VAS评分采用重复测量数据方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2．1两组患者一般情况比较 两组患者一般情况差异无统计学意义(P>0．05，表1)。
2．2两组患者术后各时点VAS评分比较 两组患者各时点静息VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）;与单纯组比较，复合组患者术后6h和12h运动VAS评分均显著降低(P<0.05)；术后24h两组间运动VAS评分差异无统计学意义(P>0．05，表2)。
2．3两组患者芬太尼累计用量比较与单纯组比较，复合组PCA芬太尼累计用量降低(P<0．05，表3)。
2．4两组患者副作用发生率的比较两组患者术后镇痛相关副作用发生率差异无统计学意义(P>0．05，表4)。
3讨论
股骨粗隆髓内钉内固定术创伤较大，且患者大多以老年患者为主，多数并存心、脑血管疾病，手术创伤导致的术后疼痛常常会发生围手术期心血管不良事件并影响术后康复。单一使用阿片类药物镇痛可能会带来许多副作用且镇痛效果并不完善。腹股沟上入路髂筋膜阻滞可以阻滞股神经，股外侧皮神经，甚至扩散至髂腹股沟神经，能很好的给股骨手术带来镇痛效果。超声引导神经阻滞用于术后镇痛的优势在于对血流动力学影响小，定位精确，可最大限度地避免局部麻醉药中毒及阻滞失败,可促进术后快速恢复。因此，超声引导的神经阻滞作为老年患者首选的术后镇痛方式，已经被越来越多的研究者所认可。本研究亦证实，与单纯全麻比较，复合神经阻滞可很好地缓解术后运动痛。两组患者术后静息VAS评分差异无统计学意义，而复合组术后运动VAS评分明显降低，提示髂筋膜阻滞适用股骨粗隆手术术后镇痛。本研究的不足之处在于非连续阻滞下不能很好地观察术后多个时间点的镇痛效果，后续研究可选择髂筋膜间隙置管。综上所述，老年患者股骨粗隆内固定术后，采用超声引导髂筋膜阻滞可安全、有效地用于术后镇痛，并显著缓解患者早期的运动疼痛同时减少术后芬太尼的用量。
参考文献
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