张敏 叶沛
（六安市人民医院神经外科；安徽六安237000）
摘要:目的 探讨尿激酶联合钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿（CSDH）的临床效果。方法 回顾性分析我院2018年01月到2020年01月收治的CSDH 患者共65例，根据治疗方式不同分为观察组和对照组。观察组为术中适当冲洗、术后尿激酶鞘内注射的患者，共35例；对照组为仅仅采用术中大量生理盐水反复冲洗的患者，共计30例。观察两组患者术后血肿复发、硬膜下积液、平均住院日、围手术期安全性的差异。结果 观察组和对照组术后血肿复发的概率分别为5.71%（2/35）、26.67%（8/30）,P＜0.05；观察组与对照组术后出现硬膜下积液的概率分别为8.57% (3/35)、30%(9/30),P＜0.05；两组患者术后并发硬膜下积液和血肿复发的风险存在显著差异。观察组平均住院日10.46±3.49天，对照组平均住院日11.33±2.76天，P=0.272＞0.05，统计学差异不明显。观察组和对照组均未出现皮层出血的患者。结论 慢性硬膜下血肿术后予以尿激酶鞘内注射，可降低血肿复发和硬膜下积液的风险，并不会增加皮层出血的风险。
关键词: 慢性硬膜下血肿；尿激酶；钻孔引流术；临床应用
慢性硬膜下血肿是神经外科常见病、多发病，目前常规的治疗方法为颅骨钻孔硬膜下血肿冲洗外引流术，但术后并发硬膜下积液或血肿复发的风险较高，特别是在高龄人群中更加明显[1]。尿激酶是可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统的酶蛋白，在辅助钻孔引流治疗高血压脑出血中应用较广。本研究旨在了解尿激酶辅助钻孔引流术治疗 CSDH 与单纯钻孔引流术治疗 CSDH 术后并发硬膜下积液、血肿复发及安全性方面的差异。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析我院2018年01月到2020年01月收治的CSDH 患者共计68例，按治疗方式的不同分为观察组和对照组，观察组患者共35例，其中男性 23例、女性 12例，平均年龄 （66.07±7.33）岁，平均硬膜下血肿量（64.48±7.73） ml；观察组共计30例，其中男性 20例、女 10例，平均年龄（66.5±10.37）岁，平均硬膜下血肿量（67.48 ±3.43）ml。两组患者一般资料具有可比性。
1.2纳入和排除标准
纳入标准：1.）年龄15-80岁；2.）头颅CT或MR可确诊慢性硬膜下血肿；3.）术前签署知情同意书。
排除标准：1.）年龄≤14岁、或年龄>80岁且CT示中线结构居中的患者；2.）合并严重的心、肺功能不全又不能配合局麻手术；3.）严重的凝血功能障碍；4.）恶性肿瘤晚期。
1.3治疗方法
所有患者入院后完善血常规、生化、血凝、免疫、血型、心电图、胸片等检查并记录GCS评分。排除手术禁忌、签署知情同意书后行顶部钻孔硬膜下血肿冲洗外引流术。观察组患者硬膜切开后先用冲洗器反复冲洗，再置入Fr10脑科引流管沿四周适当冲洗致无明显血凝块流出、冲洗液呈淡红色即可。术后复查头颅CT排除急性出血后，硬膜下腔注射尿激酶2万单位1-2次，复查CT硬膜下血肿清除满意、脑组织复位满意后拔除硬膜下引流管。对照组患者采用常规方法术中予以大量生理盐水反复冲洗硬膜下腔直至冲洗液呈清亮透明为止。术后引流1-2天后复查头颅CT，如硬膜下血肿清除满意、脑组织复位良好则拔除硬膜下腔引流管。如两组患者术后复查CT示脑组织复位不满意则适当延长拔管时间，如有必要则二次钻孔或转开颅手术。两组患者拔管后每天观察患者意识、语言、肢体运动情况并记录GCS评分，必要时及时复查头颅CT或MR.
1.4观察指标
分别记录两组患者术后血肿复发、急性皮层出血、硬膜下积液、平均住院日的情况。
1.5统计学方法
计数资料采用卡方检验、计量资料采用t检验的统计学方法，采用 SPSS 16.0 软件进行统计学分析，以 P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1拔管后观察组出现硬膜下积液3例（8.57%）、对照组9例（30%），χ2＝4.928 ,P=0.026＜0.05，差异有统计学意义。观察组患者术后血肿复发2例（5.71%）、对照组8例（26.67%），最小理论频数为4.6，校正后的χ2＝3.957 P=0.047＜0.05，差异有统计学意义。两组患者术后都没有出现急性颅内出血。
2.2 观察组平均住院日正态性检验Z=0.872 P=0.432；对照组正态性检验 Z=0.629 P=0.824，两组患者平均住院日服从正态性分布，两样本方差齐性检验F=0.3，P=0.586＞0.05，两样本总体方差相等。观察组平均住院日10.46±3.49天，对照组平均住院日11.33±2.76天，t=-1.109，P=0.272，在α=0.05的检验水准上差异无统计学意义。
3 讨论
慢性硬膜下血肿是神经外科常见病、多发病，多见于50岁以上人群，其具体的发病机制目前尚不清楚[2-3]。血肿量少可自行吸收或服用阿托伐他汀钙片、中成药等促进血肿吸收。血肿量大往往需要手术治疗清除血肿，目前最常用的手术方式为钻孔冲洗引流术，其具有手术效果好、安全性高、创伤小等优势，显然已成为 CSDH 手术治疗的首选方式，但部分患者术后容易复发或合并明显的硬膜下积液[4]。因此如何减少CSDH术后复发的难题成为神经外科的一项难题。尿激酶是可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统的酶蛋白，在神经外科领域内被广泛应用于高血压脑出血穿刺引流术术后。当前研究[5-6]提示CSDH术后血肿复发可能与血肿残腔内炎性介质、血管内皮细胞生长因子（VEGF）、过多的促纤维激活物有关。有文章指出CSDH术后血肿腔内注入尿激酶可溶解冲洗后血肿腔内残留的血凝块，增加引流的通畅性，同时可增加血肿腔内胶体渗透压，使血肿引流量进一步升高；随着引流量的增多，血肿腔内炎性介质及血管内细胞生长因子迅速减少甚至消失，抑制 VEGF 诱导的血管形成和炎性介质引起的毛细血管渗漏。本研究回顾性分析我院神经外科既往收治的慢性硬膜下血肿病例，评估尿激酶联合钻孔引流术治疗CSDH的效果。研究结果显示，与单纯钻孔引流术相比，钻孔引流术后辅以尿激酶鞘内注射，可减少CSDH患者术后血肿复发、降低硬膜下积液的发生率，该项研究显示两组患者间平均住院日无显著差异考虑可能与样本量偏小有关。
参考文献
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[3]肖爵贤,沈亚徐,余建荣,等.2种改良术式治疗慢性硬膜下血肿的临床疗效分析[J].中华神经医学杂志,2017,16(06):611-615.
[4]李健,潘国栋.改良钻孔引流术治疗中老年慢性硬膜下血肿的临床体会[J]. 中国医药指南,2018,16(07):50-51.
[5]王黎云,李谷.钻孔引流及微创穿刺术治疗混杂密度慢性硬膜下血肿的疗效对比[J].浙江创伤外科,2018,23(01):114-116.
[6]刘海巍,陶胜忠,陈辉,等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术术后复发的危险因素分析[J].重庆医学,2018,21(04):528-530.
作者简介：张敏，男，1987年11月生，硕士，主治医师。