【摘要】
目的 探讨心内科住院患者跌倒原因，提出预防性方法。
方法 选取我科 8例跌倒患者资料，从疾病、药物、生理、心理、人力、环境 、等多方面进行分析。
结果 经过入院首次评估高危因素、病情观察、健康教育及安全管理等护理干预 ，有效提高患者、家属及护士的安全意识 ，减少患者跌倒事件发生，保证护理安全。
【关键词】心内科；跌倒 ；护理干预
跌倒是指突发的、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。随着社会老龄化的加剧，跌倒是我科老年人常见的意外，也是构成威胁住院患者安全的重要因素之一，据统计65岁以上老年人每年约有l／3的人跌倒一次或多次，许多国家已经把老年人跌倒作为临床护理质控的显著性指标 。为了探讨造成心内科患者跌倒的原因，现将我科2019年1月至2019年12月发生8例患者跌倒事件的临床资料进行分析 ，查找原因，并提出护理干预相关措施。
1临床资料 2019年1月至2019年l2月我科住院患者发生意外跌倒8例 ，男性6例 ，女性2例，年龄65-84岁，其中4例心律失常，2例慢性心衰 ，2例冠心病和高血压。跌倒后致股骨颈骨折1例 ，头部血肿 3例，软组织挫伤3例。
2原因分析
2．1疾病因素
4例心律失常患者中，有2例1度房室传导阻滞 ，1例2度1型房室传导阻滞，1例心房纤颤 ，其余3例心电图s T改变，8例患者中，4例心功能四级，3例心功能三级，合并高血压4例。患者心律缓慢，心、脑等重要脏器供血不足，有短暂性晕厥、黑蒙的症状，高血压的患者住院期间有头昏、头晕的症状。
2．2药物因素 很多药物可影响神志、精神、视觉、步态平衡、血压等，增加了跌倒的发生。镇静催眠药、降血压药、强心药、抗组胺药、降糖药、泻药及任何影响人体平衡的药物，加之老年人夜尿次数增多，如厕时意识模糊，步态不稳，均可引起跌倒，本组患者中5例均服用降压药物，其中2 例睡前服药。此类药物易引起体位性低血压。
2．3生理因素
8例患者平均年龄74．5岁，老年人机体各器官功能逐渐减退，视力下降，感觉迟缓，反应慢，行动困难，再加上老年人消化吸收能力下降，进食量少，血钾偏低或处于正常值下限，临床表现为神经、肌肉系统功能紊乱，而引起肌肉无力，活动中易发生跌倒。因为老年人骨骼肌肉系统退化，对钠的吸收减退，使得肌肉强度不佳，导致肌力无法提高，走路的步伐变小，双臂把东度缩小，因而重心不稳，加上平衡协调功能及感官功能退化，所以老年人经常容易因为轻碰障碍物而身体倾斜，进而发生跌倒。
2．4心理因素 许多老年患者因久病不愈，长期受疾病折磨,怕麻烦别人遭人嫌弃，有需要时不愿意找家人及护士帮忙，过高估计自己的能力，思想比较固执有不服老的心理状态，特别是疾病康复后期，患者神志清楚，无肢体活动障碍，甚至恢复了部分生活自理能力，无论护士、患者、家属、还是护工均容易麻痹，易导致跌倒发生。
2．5护理人员因素 一方面由于护理从业人员平均年龄偏低，缺乏风险管理的意识，对病情评估不全面，对患者活动能力评估不足，护理管理人员对安全管理特别是防跌倒缺乏足够的重视，在防止患者跌倒方面制定的护理措施落实不到位，缺乏风险管理意识。另一方面护士人力资源相对不足，在易发生意外的晨晚间，只有1名当班护士，但需要承担整个病区40~50名患者的治疗护理和病情观察任务，在患者起床洗漱和睡前这一时段，不能有充足的护理人员提供生活护理，满足基本需要。易导致意外及纠纷的发生。
2．6环境因素 如地面潮湿 (特别是卫生间)，病室及走廊障碍物过多，病床过高，床刹未固定，鞋底或地面湿滑 ，没有地灯 ，卫生间及走廊没有扶手，病床过高，马桶较低使蹲下和起身不便。
2．7跌倒可能造成的不良后果 ①增加患者身体、心理创伤。②患者生活质量下降。③延长住院时间，延缓原有疾病的恢复。④增加病员及医院经济负担。⑤引发纠纷。
3护理干预
3．1加强入院首次评估，确立高危人群，通过住院患者入院评估单及心内科患者跌倒危险评估表，将有跌倒风险患者纳入风险人群管理，床头悬挂警示牌，加强患者及家属宣教，责护平时加强预防跌倒坠床的相关措施的宣教，各班认真做好交接。
3．2提供安全的住院环境入院时，引导患者及家属熟悉病房环境及设置，增加夜间照明，使用柔和的地灯和床头灯，避免强光照射对老年人眼睛的刺激。地面清洁干燥，卫生间及浴室铺防滑地垫，开水间随时打扫，避免潮湿。走廊及卫生间设置扶手。病床和马桶高度安全，衣裤合体，穿防滑鞋 ，危险地带放置警示标示。
3．3生活护理 对老年高龄住院患者，提供方便便捷的生活护理，在晨晚间，特别是早晨6~8点，睡前5-9点，适当增加一名护理人员加强巡视，协助患者洗漱，入厕，进食，改变体位，指导患者采取安全的活动方式，避免跌倒事件的发生。特别是晚夜间应使用床栏，必要时予家属陪护，以保证安全。
3．4病情观察 护士加强巡视，对服用降压药、降糖药、泻药的易致患者跌倒的药物，注意观察患者血压、血糖、心率、心电图、电解质的动态变化，观察患者用药后反应，对生命体征不稳定，血压、血糖波动较大，心率缓慢的患者加强监护，做到重点监护、班班交接。护士定时巡视，使跌倒的可能性降至最低。
3．5健康教育 向高危人群及家属讲解跌倒所造成的不良后果，指导其采取安全的活动方式，重视防跌倒的护理措施，提高护理的依从性。指导患者改变体位时动作要慢，在起床、入厕时要先坐一会儿，再慢慢起身，待站稳后，再扶走。在病房或走廊设置宣传图片或画册，提示患者可能存在的危险因素。引起患者及家属的重视并配合。
3．6安全管理 老年人在住院期间的安全防护应贯穿在整个住院治疗护理之中，护理管理人员应建立预防跌倒的应急预案和安全检查制度，定期组织护士学习各种安全管理制度，提高护理人员的安全护理意识和法律意识。定期公布检查结果，对存在的安全隐患加以分析，制定整改措施。
4小 结 老年人跌倒的护理重在预防。正确评估老年人身体状况，采取有效防护措施，创造适合老年人特点的生活环境，同时对老年人惊醒防护措施的宣传，对预防老年人跌倒很有意义。
作者简介：曹艳丽，女，主管护师，长期从事心血管内科护理工作
通讯作者简介 : 冯怡，女， 主管护师， 长期从事心血管内科临床护理工作及护理管理工作
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跌倒是住院患者意外受伤的主要原因，对患者的 健康和生活自理的威胁甚大［１］。我院于２０１６年１月 １日利用 ＰＤＣＡ 循环，改进住院患者在住院期间发生 跌倒的护理风险管理方法，从住院患者跌倒原因分 析、跌倒风险评估、措施的落实及改进等环节进行全 程质量监控，提高了预防住院患者跌倒的实效，报告 如下。
１ 资料与方法 １．１ 一般资料 我院是一所三级甲等综合性医院， 开放床位９５０张，临床护士６２０余人。２０１５年１～１２ 月住院患者总床日数３３１９９２，发生跌倒事件６７例。 １．２ 方法 １．２．１ 现状调查 ２０１５年根据医疗安全事件上报 系统的统计数据总结分析。年龄：６０岁以上患者发 生跌 倒 ５６ 例，占 ８３．５８％；地 点：厕 所 ３４ 例，占 ５０．７５％；时间：８：００～１２：００发生１９例，占２８．３６％； 伤害 程 度：受 伤 患 者 发 生 １～３ 级 伤 害 ３５ 例，占 ５２．２３％；疾病：内科慢性疾病患者发生跌倒居多，占 ８０．６０％。见表１。 １．２．２ 原因分析 通过头脑风暴法以鱼骨图形式将 风险因子分类，利用柏拉图确定根因找出主要可控的 问题，包括：风险管理制度落实不到位；安全风险评估 不准确；环境的危险因素；护士跌倒干预措施不熟悉； 对患者及陪护的健康教育不足；管理者对防范各环节 的把控不足；职能科室联合协作不足；公共区域安全 设施设备不完善等。 １．２．３ 干预方法 １．２．３．１ 完善管理制度，严抓风险控制 该风险的 控制主要取决于三个方面：风险评估、护理监测和硬 件设施。当然，患者由于对病情悲观而产生极端心理 有时也会导致意外，护理部收集临床跌倒管理信息，参考国家卫计委印发的各项制度、规范、标准，借鉴其他 医院的先进管理模式制定或修改制度，再由３２名护 理中层干部组成的护理质量管理委员会审核修订，完 善和更新了《跌倒风险评估制度》、《防止患者跌倒管 理制度》、《护理安全管理制度》、《患者跌倒时应急程 序》等。护理部、科室质控小组两个层面负责对跌倒 的各项制度落实进行追踪管理，使跌倒防控制度化、 规范化、常态化。 表１跌倒事件分析性和稳定性，而且具有一定的风险预测能力，可为住 院患者跌倒风险的预测评估作参考［４］。要求护士在 患者入院８ｈ内完成 Ｍｏｒｓｅ评估量表，根据不同的分 值判断患者的风险程度。０～２４分为零风险，２５～４５ 分为低风险，大于４５分为高风险。对评分大于２５分 的患者立即采取跌倒干预措施，填写《跌倒风险告知 书》、《住院患者跌倒危险因素评估记录》并报至科室 质控小组。质控小组成员核实评估的准确性，检查防 跌倒措施执行的实效性。对４５分以上的高风险患者 告知家属有专人２４ｈ陪护，通知医生对患者的跌倒 高危情况进行有针对性的治疗。对于老年人、内科慢 性疾病等跌倒高风险人群，要求责任护士重点关注、 质控小组强化监管。 １．２．３．３ 建立跌倒风险管理培训机制，提高护士风 险干预能力 制定《护理安全管理培训实施方案》，成 立护理部－科护士长－护士长的培训管理体系。以 护士临床护理服务能力和专业技术水平为主要指标， 结合工作年限、职称和学历等，对护士进行合理分层 次培训，培养护士善于归纳、总结跌倒发生的原因，不 断改进护理措施，加强监督措施的落实，减少跌倒事 件发生，为患者提供安全优质的医疗护理服务［５］。护 理部每年组织２次２学时的跌倒风险管理理论知识 培训及考试，科护士长负责临床科室细化培训的督导 监测，护士长每季度安排质控小组成员开展跌倒评 估、防范措施、健康教育等内容的知识小讲座，实施模 拟演练，讨论分析跌倒事件并进行理论知识考核。 １．２．３．４ 开展多形式的健康教育，联合患方共同防 范跌倒 有研究表明：“以人为本、因人施教”的个体 化健康教育能有效降低意外跌倒发生率［６］。责任护 士掌握患者的安全风险评估结果，根据患者性别、年 龄、职业、文化程度等进行一对一指导，并将不同阶段 的健康教育内容和患者接受教育后效果记录在《健康 教育实施评价记录表》中。各科室开展每月１次的公 休座谈会，通过健康宣传栏讲解“跌倒十知道”，指导 患者活动与休息、安全功能锻炼、辅助用具和床栏使 用、意外损伤防范及情绪调节，提高患者安全防范意 识。责任护士通过“３１７护”手机 ＡＰＰ护理在线宣教 平台向存在跌倒风险的患者发送跌倒宣教课程及监 控宣教效果，使患者能在线学习、提疑评价、收藏课 程，持续提升护理宣教效果。 １．２．３．５ 强化质控体系，落实追踪监督 建立护理 部、科室两级质控体系。责任护士负责患者住院期间 安全风险评估及干预措施的落实。科室质控小组每 月开展４次质量安全检查，对病区患者的跌倒管理进 行指导及防范措施落实监督。护士长每周督查，并对 高危风险患者每天评估，做好监控跟踪和记录，同时 对跌倒高风险患者交接班工作落实情况进行检查，适 时了解跌倒防范工作的进展，并对病房环境进行全面 检查，通过加强技术指导，提升防范质量［７］。护理部
１．２．３．６ 多部门联合协作，共同减少安全隐患 依 据不良事件中跌倒案例统计分析风险因素，联合总务 科、医学装备部、药学部、医务科召开多部门联合协商 会议。床旁、厕所、走廊是环境跌倒高风险区，总务科 安排专人每月巡视维修床栏，厕所铺防滑垫置安全扶 手，走廊设置座椅，清除障碍物，风险地区设置安全警 示标识等；夜间时段跌倒高发，医学装备部负责及时 巡检维修床单位、呼叫铃、地灯、轮椅、平车等，确保其 处于完好备用状态，满足患者需求；老年人、慢性病患 者是跌倒高发人群，药学部制定《医院易致跌倒药品 目录》，内容涵盖药物分类、药品名称、易跌倒原因，各 科室参考目录及实际情况制定《科室易致跌倒药品目 录》，警示责任护士高度重视并掌握药物导致跌倒的 主要时机；医务科强化医生对患者住院安全的管理， 做到医护联动，共同完成住院患者的安全风险管理。 １．２．４ 检查 科室质控小组负责跌倒管理的监管， 每月开展自查自纠，及时发现问题及时解决，并报送 护理部。依据《跌倒督查表》，通过检查跌倒评估记录 单与患者实际情况，判定评估的精准性；询问患者、家 属、陪护跌倒相关安全知识，反馈健康教育落实情况； 检查病区安全干预措施落实及询问责任护士跌倒管 理知识，判定安全管理执行情况。通过全院范围内一 定数量的检查，总结分析管理缺陷。 １．２．５ 处置 护理部通过《护理质量与安全持续改进 记录表》将检查存在的问题及时反馈于临床科室，追踪 督导其整改落实。根据《医院内跌倒发生率及伤害严 重程度》统计监测全院跌倒情况，并将《跌倒专项督查》 检查出的缺陷率作为支撑数据，全面分析跌倒管理存 在的问题及薄弱环节，制定全院性的整改措施，将暂不 能解决的薄弱环节纳入下一个ＰＤＣＡ循环。 ２ 结果 实施ＰＤＣＡ前后住院患者跌倒发生率比较，见表２。 表２ 实施 ＰＤＣＡ 前后住院患者跌倒发生率比较 时间 住院患者床日数 跌倒例数 发生率（千住院日） ２０１５年 ３３１９９２ ６７ ０．２０１８ ２０１６年 ３４５１６３ ３９ ０．１１３０ ３ 讨论 近年来，患者在医院发生跌倒占医院不良事件的 比例呈增加趋势，预防住院患者跌倒是医院护理工作 的重要内容，也是评价医院护理质量的一项重要指 标。住院患者尤其是老年患者受病情和治疗因素对 机体功能及身心状态的影响，以及被动适应陌生的环 · ６４ · ＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｕｒｓｉｎｇＳｃｉｅｎｃｅ Ｍａｒ．２０１８ Ｖｏｌ．３３ Ｎｏ．５ 境等因素的共同作用，其跌倒的发生率约为社会人群 的３倍［８］。住院患者跌倒不仅给患者带来伤害，增加 医疗成本，还影响医院护理服务质量的评价。 建立跌倒管理制度，实施风险管理模式有助于控 制住院患者跌倒发生率。对住院患者实施预防跌倒 管理制度，针对风险患者采取有效的预防措施、改善 不良住院环境、追踪跌倒制度落实、改进管理薄弱环 节等，可促进建立合作性的护患关系、完善跌倒管理 流程、减少跌倒所致的不良事件。开展跌倒风管理培 训有助于提高护士预防跌倒能力。预防住院患者跌 倒，医护人员在评估跌倒风险、消除危险因素、提供干 预措施、落实健康指导、实施应急处理及治疗跌倒伤 害中扮演着重要的角色。因此，提高医护人员对跌倒 风险管理的意识及干预能力，可为减少跌倒风险，降 低跌倒发生率，提高患者住院安全带来积极的影响。 此外，多部门联合协作共建住院安全环境。患者在医 院发生跌倒除生理、病理、心理等因素外，还包括医疗 环境，因此跌倒的预防与控制需要多部门共同合作。 需定期召开关于患者安全管理的联席会议，以护理部 门为主，提出可行性改进意见，多部门参与，积极配合 实施［９］。 综上所述，运用ＰＤＣＡ 循环管理防范住院患者跌 倒，既能提高护士风险管理意识及促进患者主动参与 跌倒防范，又利于护理管理者科学制定安全管理制 度，以多维度的质量控制减少跌倒发生，最终深化护 理安全管理，提升护理质量水平。 参考文献： ［１］ 李莺，胡雁，ＹｉｆａｎＸｕｅ．住院老年患者跌倒预防［Ｊ］中华 护理杂志，２０１３，４８（６）：５７４－５７６． ［２］ 李玲，李海霞．持续质量改进对普外科中心静脉置管相 关血流感染的影响［Ｊ］宁夏医科大学学报，２０１１，３３（９）： ８７６－８７８． ［３］ 黄惠根，刘智利，魏丽君，等．老年住院患者跌倒风险评 估量表的构建及验证［Ｊ］．护理学杂志，２０１４，２９（１９）：３０－ ３４． ［４］ 唐伟，甘秀妮，刘章会，等．汉化 Ｍｏｒｓｅ跌倒评估量表在 中国临床护理中应用的可行性［Ｊ］．中国医科大学学报， ２０１０，３９（１１）：９４３－９４６． ［５］ 翟妙玲，应燕萍，彭雪娟．９６例住院患者跌倒的根本原因 及对策［Ｊ］．中国护理管理，２０１３，１２（２）：４３－４５． ［６］ 叶文秋，黄宴萍，吴爱萍，等．ＰＤＣＡ 循环管理对脑梗死 患者临 床 安 全 护 理 效 果 观 察 ［Ｊ］．现 代 医 学，２０１４，４２ （１０）：１１９８－１２０１． ［７］ 袁瑗，王晶．个体化健康教育在预防妇科住院患者跌倒 中的应用与效果［Ｊ］．护理管理杂志，２００９，９（２）：５０－５１． ［８］ 成磊，胡雁．住院患者跌倒的 预 防 措 施［Ｊ］．上 海 护 理， ２０１３，１３（１）：８９－９３． ［９］ 王辉，郭丽君，庄丽梅，等．住院患者跌倒坠床风险管理 ［Ｊ］．护理学杂志，２０１３，２８（８）：６９－７０． （本文编辑 吴