【摘要】 目的 探讨颈动脉狭窄支架成形术围手术期的最佳护理措施，减少并发症，提高手术成功率。方法 通过查阅中国期刊数据相关研究，对其进行归纳、分析、总结、概括。结果 颈动脉支架置入术是 治疗颈动脉狭窄 的有效手段，配合有效的围手术期护理是颈动脉狭窄支架置入术成功的要素。结论 护理人员术前全面的评估、系统的健康教育、心理护理和规范化的术前用药, 是增加手术成功率、减少并发症的发生的重要保障。
【关键词】 颈动脉狭窄；介入治疗；护理
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1.病因及特点
1.1 动脉粥样硬化
常见的病因为动脉粥样硬化，好发部位为颈总动脉起源处、颈总动脉分叉处和海绵窦段颈内动脉等；典型部位为颈动脉分叉部的颈总动脉远侧和颈内动脉近侧段的后壁。
1.2. 纤维肌肉发育异常
为非炎症性血管病变，特征为全身血管特殊部位的动脉狭窄，最常见的受累部位为肾和颈段动脉；最常见于年轻女性（20～50岁）；病变中层纤维肌肉发育不良，伴动脉内腔狭窄和动脉瘤样外突，产生典型的“串珠样”血管影外貌；常位于C2～4水平，多数分叉处近侧颈内动脉未受累，病变为双侧性，中动脉常受累。
1.3 颈动脉剥离
颈动脉剥离分为外伤性和自发性两类：外伤性剥离典型者累及远侧颅外颈内动脉、发生于颈部过伸旋转、动脉对抗C2横突的冲击时，自发性剥离可伴有动脉粥样硬化或纤维发育不良、常与微小损伤有关；两者的典型表现均为头痛、面痛、动眼神经麻痹（Horner综合征），常伴有同侧脑缺血；数字减影血管造影(DSA)的特征为笔尖样狭窄或闭塞，开始于颈内动脉分叉处远侧，到颅底结束；颈动脉剥离引起缺血的机制为继发的远侧栓塞；治疗常需切除病变+静脉或人造血管移植，手术治疗包括直接修补（伴或不伴移植）、栓子切除，偶尔行颅内-外旁路术。
2. 临床表现
2.1. 颈内动脉狭窄
颈内动脉狭窄引起短暂性脑缺血发作最常见的表现是突发一侧肢体无力或瘫痪、感觉障碍，失语和偏盲，一过性黑蒙（突发单眼失明，持续2～3分钟，很少超过5分钟）。
2.2 颈内粥样硬化闭塞性疾病
最常见于颈总动脉水平的起源处和颈内动脉的虹吸部，其栓子最常影响大脑中动脉。当侧支循环（如前交通动脉等）不良时，ICA（颈内动脉）闭塞可引起大脑中动脉和大脑前动脉供血区脑梗死，伴有对侧大脑前动脉第一段发育不良者可有双额叶脑梗死，伴恒定胎儿循环者可出现枕叶梗死，患者多有偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、昏迷，预后不良。
2. 3. 大脑前动脉近端闭塞且前交通动脉供血受限
可出现皮层和皮层下梗死，在优势半球者可有运动性失语，非优势半球者有对侧忽视；还可出现深部穿支供应的脑深部组织损害，如构音困难和行为障碍。如累及优势侧大脑前动脉起始段则可引起双侧梗死；如累及前交通动脉远侧段的大脑前动脉可出现对侧感觉和运动障碍，下肢重于上肢，眼球和头转向病变侧，优势半球者可有语言失功能，非优势半球可有失用和空间觉丧失综合征，常见对侧肌张力亢进，出现原始反射或额叶释放体征；双侧额叶病变可引起尿失禁和认知改变。
2.4. 大脑中动脉主干栓塞
大脑中动脉主干栓塞可引起深穿支（如外侧豆纹动脉，2～20支）和皮层支缺血性损害，出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲；优势半球者有失语，非优势半球者可出现体象障碍、空间使用和忽视；急性期可有头和眼转向对侧、对侧凝视麻痹。外侧豆纹动脉由M1发出，其分布区梗死多为小血管病变引起，可累及内囊和基底节而产生混合性感觉运动障碍，累及面、臂和腿的偏瘫，可有暂时性语言障碍，视野缺损（累及内囊后肢背侧的视辐射）。大脑中动脉分支闭塞可有优势半球的感觉性语言障碍和非优势半球的半侧忽视和空间失用，视放射中断常可导致偏盲或1/4视野缺损。
3.颈动脉支架置入术的适应症与禁忌证
3.1.颈动脉支架置入术的适应症
①颈动脉狭窄超过正常管腔的 70%。 ②狭窄不足 70 % , 但存在明显的关联脑缺血症状, 如反复 TIA发作、同侧脑梗死病史等;或6个月内狭窄程度增加超过 15% ;或局部典型溃疡病变与不稳定性斑块。 ③动脉内膜剥脱术后效果不理想或术后再狭窄。 ④手术风险高或无法用手术方法治疗的病变。 ⑤非动脉粥样硬化性狭窄, 如纤维肌发育不良或处于稳定期的大动脉炎性狭窄。 ⑥自发性、创伤性及手术或 PTA后形成的动脉夹 层者。 ⑦急性短段(小于 10mm)动脉闭塞。 ⑧颈内动脉闭塞伴发的颈外动脉狭窄。 ⑨无严重的心、肝、肾功能障碍。 CT MRI显示无大面积梗死灶的患者。
3.2 颈动脉支架置入术的适应证禁忌证
严重的神经损害，包括未恢复的严重卒中，CAS失去意义 ；有凝血 机制障碍、稳定心绞痛、新近发生的心肌梗塞、新鲜脑出血、脑梗塞不应进CA S 。心肺功不全、肾功能严重损害应慎行 CAS，造影剂过敏；穿刺失败、颈总动脉闭塞等无法进行操的病人 。
4. 颈动脉支架置入术的护理
4.1 术前常规护理
4.1.1 术前常规护理 所有患者术前完善常规检查。术前1d 测体重，左手留置静脉导管针，术前6 h 禁食、禁水， 但不禁药，术前5 h 做碘过敏试验，双侧的腹股沟以及会阴部进行备皮，触摸双侧足背动脉搏动并进行标记。支架置入时采用局部麻醉，穿刺右侧股动脉， 置入导管鞘，在DSA 监视下行支架置入术。
4.1.2 心理护理 由于介入治疗是一项新兴的治疗方法, 患者对手术缺乏了解, 加上介入治疗费用昂贵, 患者往往产生紧张、焦虑、恐惧等复杂心理。王敬华［2］报道了支架置入术治疗颈动脉狭窄围手术期护理情况，针对不同的心态向患者和家属介绍手术的安全性、必要性、支架植入后的效果及成功病例，使其以良好的心态积极配合术前的各项准备工作。
4.1.3 控制血压 2014年美国AHA/ASA缺血卒中二级预防指南指出：颅内大动脉狭窄50%-90%的脑卒中或TIA患者建议血压<140/90mmHg.高血压是导致颈动脉狭窄的重要因素之一，因而有效的控制血压是预防颈动脉狭窄进展的重要手段，也是保障手术顺利进行的重要方法。谢新朵［3］报道的颈动脉支架置入术治疗颈动脉狭窄的护理情况。患者均有不同程度的血压增高, 给予心电监测, 对于极高血压的患者血压控制在 140/ 90 mmHg 左右, 不可低于 130/ 80 mmHg , 防止发生脑梗塞。 遵医嘱给予降压治疗, 对口服降压效果不好的患者给予静脉用药, 使用注射泵或输液泵, 以使药物匀速泵入, 防止血压波动过大。 控制血压应在最佳状态，避免术中并发症的发生。
4.1.4 活动与饮食指导 患者术后需卧床24H，饮食起居会受限制，术前应训练患者在床上进食、饮水、排大小便及指导患者便器的使用。邢立花［4］报道颈动脉支架成形术108例术后并发症原因分析及护理，该组患者指导患者进食清淡、易消化、富含纤维素的饮食。本组患者术后均能配合在床上进食、饮水及术侧下肢制动。避免了术后并发便秘和腹部胀气。
4.2术前准备
明确适应症及禁忌症的保证手术顺利完成的必要条件。白焕峰［5］报道的颈动脉狭窄支架置入术 20例围术期护理，该组患者术前行全脑血管造影以明确颈动脉狭窄的部位及程度。 协助患者做好心电图 、胸片、血常规、凝血功能等辅助检查, 以了解患者的全身情况。 术前5天口服氯吡格雷 75 mg/ d。 术前 1天做碘过敏试验, 对两侧腹股沟及会阴部进行备皮, 嘱患者练习床上排便。 术前的充分准备大大提高了手术的成功率，并在一定程度上减少了术后的并发症。
4.2 术中配合
帮助患者摆好体位, 建立静脉输液通道, 在穿刺血管肢体对侧以静脉留置针为宜； 备好各种急救药品,如阿托品，多巴胺，尿激酶，尼莫地平等，一保证急救所需。 好心电监护, 密切观察生命体征的变化, 对患者的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压及肢体活动情况进行详细观察和记录。 因在支架置入过程中, 导管或导丝推送过程中及支架释放中可刺激颈动脉血管发生血管痉挛, 造成脑缺血、缺氧, 刺激迷走神经兴奋而致心动过缓，可能撕裂血管内膜和斑块使栓子脱落而发生脑梗死等严重并发症。如出现头痛，意识障碍，血压下降，肢体活动障碍等立即报告医生并配合抢救。对于意识模糊不合作的患者加强巡视与护理, 防止坠床及肢体不必要的活动。配合手术医生备好各种术中所用器械及药品。 手术的完美配合缩短了手术时间，保证了手术质量。
4.3术后护理
4.3.1 病情观察 裴玉芳［8］报道颈动脉狭窄介入治疗术后并发症的观察与护理，患者通过：1）给予心电监护, 密切观察患者的心率、心律、血压、血氧饱和度、呼吸等, 血压控制在 100 ～ 120/ 60 ～ 80 mm Hg , 以避免血压过高引起脑过度灌注脑损伤及血压过低引起心、肾及脑缺血[ 9] , 当心率低于 50 次/ min 时, 及时通知医生给予阿托品治疗 。观察患者的意识、瞳孔大小、肢体活动情况及有无头痛，头晕，失语，肢体无力等神经系统症状。观察穿刺侧肢体皮肤的色泽、温度及足背动脉搏动情况等, 防止下肢动静脉血栓形成。术后应严密观察 病情变化，减少并发症的发生，保证了治疗取得良好效果，提 高患者生活质量。
4.3.2 饮食护理 鼓励患者多饮水, 以促使造影剂的排出。术后如无特殊不适, 6 h 后可进食富营养、易消化的软食。 鼓励患者多吃水果、蔬菜, 以保持大便通畅。
4.3体位护理 患者返回病房后取去枕平卧位 6 h , 避免头部剧烈活动, 绝对卧床休息 24 ～ 48 h。 穿刺侧肢体伸直制动 12 h, 不可弯曲, 防止穿刺处出血。鼓励患者活动穿刺侧踝关节和脚趾, 以防止血栓形成[10] 。 卧床期间做好患者的生活护理。
4.4 穿刺部位护理
徐芳［11］报道的颈动脉狭窄支架成形术的围手术期护理，文中报道术后前 24 h 内患者要绝对卧床, 仔细查看鞘管固定是否良好，防止鞘管移位，脱出，在穿刺处是否有渗血 等。如果患者病情稳定, 术后 4 h 可拔除鞘管。拔除鞘管后, 要对局部进行按压, 然后再用弹力绷带加压包扎 24 h 。多查看穿刺点处是否存在渗血, 有无血肿形成, 观察穿刺侧的下肢皮肤温度以及色泽, 注意此测足背动脉搏动的强弱，如果在穿刺处有渗血， 要及时更换敷料, 重新对此处进行包扎, 避免穿刺处潮湿，有利于预防感染。如果在观察中发现足背动脉搏动减弱, 患肢趾端出现苍白, 提示可能有股动脉血栓形成，要技术报告医生，进行处理。 加强体位护理, 发现异常及时处理, 是确保此项手术治疗成功的重要因素。
4.6 出院指导
出院后继续口服氯吡格雷 75 mg/ d , 共 3月, 3 月后改为阿司匹林 300 mg/ d, 半年后改为阿司匹林100 mg/ d终身口服, 向患者说明按时按量服药对预防支架内再狭窄的重要性及潜在危险性。 告知患者服药期间仍要注意观察有无出血倾向, 发现出血及时到医院检查。 术后 1、3、6 个月及 1 年、 2 年各复查一次。 出院后 3～ 4 周内限制重体力活动[ 12] , 以后适当锻炼, 劳逸结合, 避免剧烈活动, 戒烟限酒[ 13], 饮食宜低盐低脂, 养成良好的生活习惯
6.小结
颈动脉支架成形术操作简单、创伤小 ,支架置入术作为一项新的治疗脑血管的技术已逐步应用于临床[14]。颈动脉狭窄的治疗 ,对预防和治疗脑血管病具有非常重要的作用。但它仍是一种创伤性的治疗方式 ,可能引发并发症 ,故围术期护理非常重要 ,密切观察患者病情变化 ,及早发现 ,及时处理 。护理人员术前全面的评估、系统的健康教育、心理护理和规范化的术前用药, 是增加手术成功率、减少并发症的发生的重要保障[15], 有利于预防和处理好各种并发症, 最大限度地提高患者的生活质量。
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