摘要：目的 分析肝硬化伴食管静脉曲张患者静脉破裂出血的危险因素，并提出护理策略。方法 选取2017年2月至2019年2月在我院感染病科病房住院的肝硬化伴食管静脉曲张患者105名作为研究对象，调查收集患者基本资料和临床治疗资料，对统计资料进行单因素分析和多因素Logistic回归分析。结果 105例肝硬化患者中，发生食管静脉曲张破裂出血为35例，发生率为33.3%；单因素分析对食管静脉曲张破裂出血影响有统计意义的因素有食管静脉曲张程度、是否腹水、血小板计数、白蛋白计数、胆固醇计数、中性粒细胞、脾厚度、门静脉主干内径、脾静脉主干内径、活化部分凝血酶原时间（P<0.05）；多因素logistic分析获得，食管静脉曲张程度、腹水、门静脉主干内径、脾厚度是患者是否发生破裂出血的危险因素，而血小板计数是保护因素（P<0.05）。 结论 食管静脉曲张程度、腹水、门静脉主干内径、脾厚度是肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血的危险因素，而血小板计数是保护因素，临床上应采取合理护理措施，降低其危险因素，提高血小板数量，从而改善出血症状。
关键词：肝硬化患者；食管静脉曲张；破裂出血；危险因素；护理对策
Risk factors of esophageal varices rupture and bleeding in patients with liver cirrhosis and nursing countermeasures
Abstract: Objective To analyze the risk factors of venous rupture and bleeding in patients with cirrhosis and esophageal varices, and to propose nursing strategies. Methods A total of 105 patients with liver cirrhosis who had been treated in our hospital from February 2017 to February 2019 were selected as the research objects. The basic data and clinical treatment data of the patients were collected. The statistical data were analyzed by univariate analysis and multivariate logistic regression. Results Among 105 patients with liver cirrhosis, 35 cases of esophageal varices rupture and bleeding occurred in 35 cases, the incidence rate was 33.3%. The univariate analysis had statistically significant factors influencing esophageal varices rupture and bleeding, including the degree of esophageal varices, whether liver and ascites, platelets Count, albumin count, cholesterol count, neutrophil, spleen thickness, inner diameter of portal vein trunk, inner diameter of splenic vein trunk, activated partial prothrombin time (P <0.05); multivariate logistic analysis obtained, degree of esophageal varices, liver Ascites, inner diameter of portal vein trunk, and spleen thickness were risk factors for patients with rupture and bleeding, and platelet counts were protective factors (P <0.05). Conclusion The degree of esophageal varices, liver ascites, inner diameter of portal vein, and spleen thickness are risk factors for esophageal varices rupture and bleeding in patients with liver cirrhosis, and platelet count is a protective factor. Reasonable nursing measures should be taken clinically to reduce its risk factors and increase platelets. Quantity, which improves bleeding symptoms.
Key words: Patients with liver cirrhosis; esophageal varices; rupture and bleeding; risk factors; nursing countermeasures
肝硬化是由一种或多种病因联合导致的肝功能异常、肝细胞坏死、肝脏结节增多增粗、形态变异、结构变硬的慢性进展性疾病[1-2]。肝硬化的症状有肝脾肿大、食欲减退、乏力、黄疸等[3]，在我国，其病因可与酒精性肝炎、病毒性肝炎、寄生虫病、营养代谢障碍等相关[4]。肝硬化后期以肝门静脉压力增高为显著特征，常出现消化道出血、感染、腹水等并发症[5]。由于门静脉系统压力的增高，患者出现食管静脉曲张[6]，且曲张程度随着肝硬化的病情加重而加深，最终导致静脉破裂出血[7]。食管静脉破裂出血因发病突然、出血量大、止血难而极其凶险，致死率高[8]，因此，早期的预防，危险因素的探讨及有针对性的护理，对于改善患者预后有很重要的意义[9]。本研究以我院105例肝硬化伴食管静脉曲张的患者作为研究对象，通过问卷调查和资料收集得到数据，最后统计分析出影响患者破裂出血的因素，以期作为临床参考。
1 对象与方法
1.1临床资料
研究选取2017年2月至2019年2月在我院感染病科病房住院的肝硬化患者105名作为研究对象，均经临床病理学及影像学确诊，且经内镜观察伴有食管静脉曲张。依是否发生食管静脉破裂出血将患者分为发生组和未发生组，排除其他消化道部位出血患者、非肝硬化所致的肝脾肿大患者、肝癌患者、精神不健全无法沟通者。患者均知情且自愿参与研究。
1.2方法
1.2.1研究过程
收集两组患者的一般资料，包括性别、年龄、病因、病程、肝功能情况、是否合并消化性溃疡、是否合并门静脉高压胃病，B超信息如肝脾主干内径信息、腹水情况，血常规信息如血小板数量、白蛋白数量、胆固醇等。
1.2.2观察指标
（1）肝功能分级：采用Child-Pugh分级标准[10]，按5个指标腹水情况、总胆红素情况、白蛋白情况、凝血酶原时间情况、肝性脑病情况打分，分数越高严重级别越大，级别分为3个等级：5-6分为A级，7-9分为B级，10-15分为C级。
（2）食管静脉曲张程度：按内镜下观察症状分为3个严重级别：静脉曲张无红色征，直线线性、略有弯曲，评为轻度；有红色征，弯曲程度明显、局部隆起，为中度；红色征明显，静脉曲张弯曲和隆起明显且呈结节状，为重度。
（3）血常规：采用血常规分析以监测指标：红细胞量、血红蛋白量、血小板量等。
（4）影像学指标：采用B超分析门静脉内径、脾静脉内径、脾厚度等指标。
1.2.3统计学方法
研究数据采用SPSS20.0软件进行统计分析，患者血常规资料采取平均值表示, 组间比较采取t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义；患者一般性资料和诊疗资料采用(n,%)计量，组间对比采用卡方校验，以P＜0.05表示差异有统计学意义；采用单因素分析法分析患者静脉出血的相关因素，对有统计意义的因素进行多因素Logistic回归分析。
2 结果
2.1肝硬化患者基本资料统计信息
本次调查中105例患者中统计所得男58（占比55.2%），女47（44.8%），平均年龄47.7±6.8。统计所得引起肝硬化的患病原因：乙肝82例（占比78.1%），丙肝4例（3.8%），免疫性肝炎5例（4.7%），酒精性肝炎10 例（9.5%），其他4例（3.8%）。肝功能级别A级43 （占比41.0%），B级 46例（43.8%），C级 16例（15.2%）。食管静脉曲张程度轻度 21例（20%）中度 36例（34.3）重度 48 例 （45.7%）。
表1 患者基本资料统计
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2.2肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血发生比例
本次调查中发现105例肝硬化患者中，发生食管静脉曲张破裂出血为35例，发生率为33.3%。
2.3肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血单因素分析
单因素分析发现，对肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血影响有统计意义的因素有食管静脉曲张程度、是否腹水、血小板计数、白蛋白计数、胆固醇计数、中性粒细胞、脾厚度、门静脉主干内径、脾静脉主干内径、活化部分凝血酶原时间（P<0.05）,如表2、表3所示。
表2 不同特征的肝硬化患者发生食管静脉曲张破裂出血的发生对比（n, %）
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2.4肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血多因素分析
将单因素分析中统计有意义的因素作为因变量，将患者是否发生破裂出血作为自变量，经过多因素logistic分析获得，食管静脉曲张程度、腹水、门静脉主干内径、脾厚度是患者是否发生破裂出血的危险因素，而血小板计数是保护因素（P<0.05）。见表4。
表4 肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血多因素Logistic回归分析（n=80）
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3 讨论
3.1肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血的现状
消化道出血是肝硬化患者常见的并发症，而食管胃底静脉曲张引起的破裂出血在消化道出血当中占有很大比例[11]，临床上这种消化道出血发病突然、出血量大、止血困难，危险性极高，具有极大比例的病死率[12]。有研究显示，食管静脉曲张伴随着肝硬化的加重而出现，且静脉破裂出血的发生率高达30%-40%[13]。本次研究中患者出现食管静脉曲张破裂出血的例数为35例，占总例数105的33.3%，这与前述研究结果一致。这提示医护人员要留意出血的危险因素，尽早采取预防措施，降低患者出血的概率，改善静脉曲张程度。
3.2肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血影响因素分析
临床上引起食管静脉曲张的因素较多，李志英的研究认为[14]，胃左静脉内径增大、重度食管胃底静脉曲张、腹水与肝功能 Child C 级是肝硬化门静脉血栓患者并发上消化道出血的独立危险因素。而李艳芳等人的研究认为[15]，门静脉主干内径、脾静脉主干内径、Child-Pugh 评分、肝硬度、脾硬度、食管静脉曲张分级能预测肝硬化食管静脉曲张破裂出血，是危险因素。各个研究观点不一，这与各个研究样本的不同、样本数量的不同有较大关系。有研究表明，肝硬化患者的某些临床诊断指标能够预测出血的发生[16]，在本研究中发生破裂出血的患者和未发生的患者在临床诊断指标如血小板计数、白蛋白计数、胆固醇计数、中性粒细胞、脾厚度、门静脉主干内径、脾静脉主干内径、活化部分凝血酶原时间均有显著差异（P>0.05），将有差异的指标代入Logistic回归分析，最终得到对静脉曲张出血有统计意义的危险因素有：食管静脉曲张程度、腹水、门静脉主干内径、脾厚度，而血小板计数是保护因素（P<0.05）。门静脉主干内径和食管静脉曲张程度能够反映肝硬化患者的门静脉压力，而门静脉高压则是形成静脉曲张的必要条件，随着压力的增高，静脉曲张程度加剧，当压力增高到一定值时，静脉出现破裂出血。临床上，门静脉主干内径和脾厚度是静脉曲张破裂出血的风险指标，即门静脉主干内径越大，脾厚度越大，则静脉高压越大，发生静脉曲张的机会越高，而破裂出血的风险就会越大。门静脉高压也会引起血浆渗透能力增大、血量循环能力下降而形成腹水，腹水的形成也是门静脉高压的表现，是风险因素之一。本研究表明，血小板计数是静脉曲张破裂出血的保护因素，其原因在于，肝硬化患者通常伴有不同程度的凝血功能异常，血小板的数值与静脉曲张破裂出血呈现负相关，因此应在护理中提高血小板的数值，同时可以把血小板的计数作为预测出血的指标。
3.3肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血的护理策略
目前对于食管静脉曲张破裂出血治疗效果比较好的方式内镜下行静脉曲张套扎术[17]，在治疗前后可以采取如下护理措施予以配合：
（1）术前预防 对患者的各项诊疗指标和生命体征进行严密监察，在患者出现胃部胀痛、喉部异物感、恶心呕吐、呕血、黑便等症状时，应考虑消化道出血，可为患者建立静脉通路，泵入生长抑素液降低门静脉压力以止血；嘱患者禁止饮食，卧床休息，维持口腔卫生，注意肛周感染防护。
（2）术中护理 使患者取左侧卧位，注意患者生命体征，配合医生完成手术，注意操作无菌化，防止感染的发生。
（3）术后护理 术后绝对卧床3d，为防止胃酸返流，可适当抬高床头高度，术后2d-3d禁止饮食，之后可采用流质食物，少食多餐，逐渐过渡到半流质食物，禁止食用坚硬、不易消化、刺激性食物。
4 结论
食管静脉曲张程度、腹水、门静脉主干内径、脾厚度是肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血的危险因素，而血小板计数是保护因素，临床上应采取合理护理措施，降低其危险因素，提高血小板数量，从而改善出血症状。
参考文献
[1]朱佳.食管静脉曲张破裂出血患者内镜下行静脉曲张套扎术的临床护理效果[J].实用临床护理学电子杂志,2020,5(04):160+180.
[2]车寒蕊,李修岭,丁辉,江小柯.肝硬化食管胃底静脉曲张出血的治疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):87-89.
[3]王春明,刘晓燕,陈以甦,付唆林.影响肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血的危险因素分析[J].医学理论与实践,2019,32(15):2394-2396.
[4]张进英,田丽.综合护理措施在肝硬化食管静脉曲张套扎术患者中的应用效果[J].当代护士(上旬刊),2018,25(12):25-27.
[5]杨红玉,钟珠,黄苑婷,古娜玉,林小凤.知信行健康教育在肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血病人中的应用[J].全科护理,2018,16(28):3563-3565.
[6]毛家红.针对性护理在肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂及腹水患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2018,24(13):108-110.
[7]周欣,陆金美,纪佳.改进的入院评估在食管静脉曲张破裂出血患者中的应用研究[J].当代护士(下旬刊),2018,25(02):61-64.
[8]封丽.预防性应用抗菌药物对肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血患者医院感染的影响分析[J].医学理论与实践,2018,31(02):220-221.
[9]蔡红秀.肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血的诱因及护理分析[J].实用临床护理学电子杂志,2017,2(44):19+22.
[10]覃喜香,彭铁立,刘均英,欧阳美丽,甘伙烨,张寒仙,江晟.结构—过程—结果三维质量评价模式在食管静脉曲张破裂出血行内镜套扎术后患者延续护理中的应用[J].现代临床护理,2017,16(04):44-49.
[11]谭庆红,王丽华,刘婷婷.肝硬化食管静脉曲张破裂出血的相关因素分析与护理对策[J].护理实践与研究,2018,15(01):50-51..
[12]邓娇,赵庆春.肝硬化伴急性食管胃底静脉曲张破裂出血治疗失败危险因素分析[J].临床军医杂志,2019,47(09):954-956.
[13]王娟,郑鸽之.肝硬化食管静脉曲张破裂出血相关因素分析[J].中国肝脏病杂志(电子版),2019,11(01):42-46.
[14]李志英.肝硬化门静脉血栓患者并发上消化道出血危险因素与预后的影响因素分析[J].中国医学创新,2019,16(32):54-58.
[15]李艳芳,刘灵军,程星,唐红.肝硬化食管静脉曲张破裂出血危险因素分析[J].实用医院临床杂志,2019,16(01):41-44.
[16]丁玲玲,胡玉洁.食道胃底静脉曲张破裂出血治疗与护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(83):346.
[17]李春红,庞恵民.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者全程集束化护理应用效果分析[J].中外医学研究,2019,17(17):79-80.