摘要：介绍对卒中后抑郁的中医整体护理以及中医护理目前在卒中后抑郁中的应用现状，提出了冠心病护理的发展和研究方向。
关键词：脑卒中后抑郁；中医整体护理；进展
卒中后抑郁（post--strokedepression，psd）是脑卒中常见的并发症之一。脑卒中后抑郁（PSD）是一种继发于脑卒中后的情感障碍性疾病，临床上主要表现为情绪低落、对外界事物缺乏兴趣、睡眠障碍、负罪感、活动能力降低等[1]。中医典籍中并没有与脑卒中后抑郁相类似或相对应的病名，其同时兼备卒中的症状特点和 “郁证”、“不寐”、“脏躁”、“百合病”等症的特殊性。以中医整体护理理念为指导，以脑卒中后抑郁患者为护理对象，从心理情感、饮食、功能锻炼、精神护理等方面对患者采取全方位护理干预措施。
1 脑卒中后抑郁（post--strokedepression，psd）
PSD是指发生于卒中后，表现出卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特 征的情感障碍综合征，常伴有躯体症状。根据疾病分类学，PSD为抑郁的一种特殊类型，目 前尚没有明确的概念和诊断标准。国际精神疾病分类第10版（ICD-10）把PSD归入“器质性 精神障碍”[2]，美国精神障碍诊断和统计手册第5版（DSM-V）把其归入“由于其他躯体疾病 所致抑郁障碍”[3]，中国精神障碍分类及诊断标准（CCMD-3）把其归入“脑血管病所致精神 障碍”[4]。
2临床表现
PSD患者早期一般不表现为悲观或失望，而自觉身体不适可能是抑郁的潜在表现，导致抑郁症状很难与器质性疾病引起的症状区别开来。卒中后抑郁主要是由于脑卒中导致的以抑郁为特征或伴重度抑郁样发作的心境障碍[5]。抑郁发作（depression episode）：以心境低落为主，并至少有下列中的4项：（1）兴趣丧失、无愉快感；（2）精力减退或疲乏感；（3）精神运动性抑制或激越；（4）自我评价过低、有内疚感；（5）联想困难或自觉思考能力下降；（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；（7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；（8）食欲下降或体重明显减轻；（9）性欲减退；（10）社会功能受损，至少持续２周。主要症状为情感低落、兴趣减退，主要特点为失眠、早醒。
3中医关于卒中后抑郁释解
“中风”一词首见于《素问·风论篇》。《金匮要略》 记载道：“夫风之为症，当半身不遂，或但臂不遂者，此 为痹，脉微而数，中风使然。”[6]宋代医家陈言在《三因极一病证方论·中风治法》中记载“卒中，延潮，昏塞，不 语，呕吐痰沫，头目眩晕，上实下虚，真阴耗竭。”[7]这与西医学脑卒中的症状描述颇吻合。“郁”字，本义乃“馥郁浓烈，花木盛茂”。《内经》以后，各代医家多宗《内经》 关于“郁”之义旨，无不从气机痞塞、情志不舒、饮食积 滞、痰湿内蕴等方面入手，总结其乃“蕴结留滞”之义， 但并未对此症立名确义，直到后来明代虞传的《医学正传》才以“郁症”正式定此病名。由此可见，脑卒中后抑郁的病名涉及中医“中风”和“郁病”两个概念，卒中后抑郁乃是在中风病的基础上发生的，其病机演变及影响因素多变，虽不能简单地将卒中后抑郁概念等同于“郁症”，但尚可参照“中风”和“郁症”的治疗。
4 中医整体护理
中医的整体观念与现代护理模式的整体护理模式在很多方面有相互溶儒之处。以“天人合一”，“形神合一”的整体论引入到现代的整体护理中来，掌握人与自然环境、气候改变、心理因素、饮食起居的关系，灵活运用，辨证施护，把中医护理观点贯穿于整体地观察、治疗和护理病人中，形成有特色的中医整体护理。
4.1 心理舒适护理 传统医学认为“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而血行，故结于内”。指出了人的 忧思悲恐导致气机郁结不舒。《丹溪心法·六郁》提出: “气冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁。”说明了情志的重要性。由于中风患者临床症状重、致残率高及治疗效果的不确定性，而使患者容易出现各种不良情绪，极易出现抑郁情绪，因此心理舒适护理对患者的恢复起着药物所不能替代的作用。中医把“喜怒忧思悲恐惊”称为“七情”，故以中医“七情”理论为基础，根据患者的不同情志特征，实施相应的中医护理技术进行情志调理; 通过音乐疗法、言语开导、移情法等缓解患者恐惧、焦虑、悲观情绪; 耐心倾听患者主诉; 请治疗效果好的患者现身说法以激发患者的主观能动性及鼓励患者树立战胜疾病的信心。
4.1.1 移情易性 古代多数医者认为，只有怡悦开怀，心情畅快，再配合药物治疗，才能取得更好的疗效。顾名思义移情就是将注意力从自身疾病上面转移，用其他的方法，如采用言语诱导、行 动、舒缓音乐等，解除患者思想上忧虑，从而心情舒畅。可在每日医护查房以后，指导患者观看悠闲或陶冶情操的电视或已录制好的节目，如歌舞、电视剧、欢快幽默的相声和小品等，每日1 ～ 2 h。 同时鼓动患者多下床行动，主动实行康复锻炼，出院后也应多参加群体活动，广交朋友，分散其对疾病的过分关注，进而减少抑郁的程度，达到身心喜悦。
4.1.2 音乐疗法 根据患者特点开展音乐疗法，即借情疗法，以借助音乐来舒缓患者抑郁的情绪［8］。可在患者入院1 周后播放舒缓、优美的乐曲，同时进行心理疏导，还可教患者做一些放松性的动作，如平卧两臂自然放于身体两侧，握紧拳头的同时深吸一口气，然后徐徐将气吐出，再慢慢松拳，自此来缓和负面情绪，以达到情志治疗的目的。住院 2 周后再给予欢快的乐曲，或结合患者的喜好，给予民歌、民乐或网络歌曲，以振奋情志而达到情志舒畅。
4.2 精神舒适护理 了解患者有无宗教、信仰、信念方面的追求，在不违反原则的前提下，尊重其宗教信仰和生活习俗，使患者得到心灵上的慰藉，达到精神舒适。
[9]
4.3 早期实施康复 通过按摩、牵拉患肢及坐、站立、行走、上下楼梯等主被动训练，可有效改善患者肢体功能，促进神经功能恢复，降低致残率，进而提高患者日常生活能力；且其可通过干预外源性因素，消除患者心理障碍，改善抑郁症状，促使其积极主动进行康复训练，进一步促进其肢体功能及认知功能恢复；此外康复训练可通过调节中枢神经兴奋性，充分调动处于休眠状态的神经组织，进而重组、再建脑功能，促进患者功能恢复。祖国医学认为脑卒中属“中风”范畴，脑府失养、瘀血阻络为其主要病机，气血不畅、瘀血痹阻脑脉，导致督脉失其所主，诸阳功能失司，经脉气血失常，从而引发机体功能障碍。《难经·二十八难》记载：“督脉者……并于脊里，上至风府，入属于脑”，指出督脉与脊髓、脑具有密切关系，百会、神庭、水沟等诸穴属督脉之穴，经穴位按摩可刺激相应大脑皮层，振奋机体阳气，化瘀活血，调动五脏六腑之精气，调节血管舒缩功能及神经元内分泌状况，舒经活络，改善病灶血液微循环，缓解神经元受损，促使患者脑细胞功能恢复，促进其肢体功能恢复；此外按摩诸穴可提高大脑皮质兴奋性，改善脑组织微循环，促进新陈代谢，改善脑细胞活性，修复、重建神经反射通路，进而促进患者神经功能恢复；诸穴共用，合奏舒经活络、调理气血之曲，从而重组神经系统功能，恢复认知功能。
4.3.1 经络拍打加穴位按摩方法 中医认为经络是气血运行通道，“内属脏腑、外 络肢节”，只有经络通畅，气血才能川流不息地营运全身，从而抗御外邪、平衡阴阳［10］。经络操运动作为早期康复方法可促进神经侧支循环或神经轴突突出联系的建立及其大脑半球的功能代偿及功能重组［11］。肖爱华等［12］研究显示早期行经络操运动有助于提高脑卒中患者躯体功能和日常生活能力，改善精神状态。穴位按摩可刺激患者的运动纤维与感觉纤维。（1）上肢拍打操作：左手五指并拢从右上肢肩部至腕部外侧自上而下拍打３～５遍，同样方法换至对侧。下肢拍打：双手五指并拢从臀部两侧一直拍打至小腿外侧，自上而下拍打３～５遍。（2）穴位按摩方法 ：揉压百会穴；大拇指微屈，揉压两侧百会穴各２min；合谷相碰：屈肘双手手心向下，虎口微张开，稍用力相碰（40～80）次；捶击手三里；左手屈肘，右手捶击左手三里（40～80）次，同样方法换对侧；揉按脾关；右手大拇指微屈，揉按左侧脾关穴２min，同样方法换至对侧；按压曲池：右手大拇指微屈按压左侧曲池２min，同样方法换至对侧；捶击命门：右手握拳叩击左命门（40～80）次，同样方法叩击对侧；揉压气海右手掌心压在气海穴上，左手放在右手背上揉按２min；捶击足三里；右手握拳捶击右侧足三里40～80次，同样方法换至对侧；足击太冲：右足足跟敲击左足太冲穴（40～80）次，同样方法换至对侧。以上操作视病情由责任护士完成、协助完成或指导完成。早晚各一次，每次30 min ，使机体处于舒适状态，促进全身气血流通。在完成经络操和穴位按摩的同时，责任护士根椐抑郁症状轻重进行护理干预。
4.4 饮食护理: 气虚血瘀证患者饮食宜为补气益气之品; 肝阳暴亢证患 者饮食宜甘凉; 阴虚风动证患者饮食宜养阴清热之品; 风痰阻络证患者饮食宜清热化痰之品; 痰热腑实证患者饮食则宜清热化痰之品。
5 小结
卒中后抑郁严重影响卒中患者的预后。卒中后抑郁属中医学中风、郁证范畴，是在中风的基础上，由于风、瘀、痰、热交搏郁结，致使气机郁滞，情志不舒，导致情绪低落，剧烈或长久的情志刺激，必将打乱机体正常的生理功能，故出现郁证［13］。调节情志是中医学保健治病养生的基本方法［14］。穴位按摩及经络拍打、饮食调护综合的中医情志护理，疏导经络，调理脏腑，调和气血，平衡阴阳，理筋整身，疏解患者抑郁情绪，以达到阴平阳秘的健康心态，同时促使肢体功能的早日康复，起到单纯药物不能达到的效果［15 － 16］。将中医传统理论中的整体观念和辨证施护的思想、方法融入到以病人为中心、以护理程序为基础框架的整体护理工作模式中，充分体现出中医整体护理特色。
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