摘要：目的 探讨维库溴铵联合呼吸机在重症新生儿破伤风治疗的疗效及预后。方法 将我科2014年6月至2019年6月收治的3例重症新生儿破伤风患儿为研究对象，患儿予镇静、解痉，避免声光刺激，双氧水等清洗、消毒脐残端，破伤风抗毒素进行脐周封闭，静脉用抗毒素中和毒素，抗生素的应用、对症治疗，支持治疗等措施，严密观察病情变化，观察评估患儿的治疗及预后情况。结果 3例患儿均顺利撤呼吸机，治愈出院。结论 重症新生儿破伤风患儿应用维库溴铵联合呼吸机治疗，能有效的减少患儿并发症的发生，大大降低患儿的死亡率风险。
关键词：维库溴铵；呼吸机；重症；新生儿破伤风
新生儿破伤风系由破伤风杆菌由脐部或破损皮肤粘膜处侵入引起的一种急性严重感染性或传染性疾病，常在生后7天左右发病；临床上以全身骨骼肌强直性痉挛、牙关禁闭为特征。随着我国住院分娩率的提高和推广新法接生，我国已基本消除新生儿破伤风，但在偏远农村、山区及私人接生者仍可发生[1-3]。
1.资料及方法
1.1一般资料
将我院近五年收治的3例破伤风患儿为研究对象，由我院出诊接诊转入。按《实用新生儿学》的诊断标准确诊为重症新生儿破伤风，均为男性足月儿，出生体重在2980-3600g之间，患儿生后6-9天出现吃奶欠佳，反应差，四肢肌张力增高，外界刺激时偶有四肢及躯体抖动而当地入院，查体：腹软，脐部红肿，可见少许黄色脓性分泌物。转入我院时出现有阵发性强直性痉挛发作,牙关紧闭、苦笑面容等表现，压舌板试验（+），几乎每分钟都有发作，且不易控制，伴或不伴心率、指脉氧下降。
1.2治疗
1.2.1控制痉挛及保持呼吸道通畅
本组3例患儿全部按新生儿破伤风治疗常规置于负压、安静的单间隔离，专人特护，戴黑布眼罩，避免声光刺激。各项治疗操作尽量集中进行，动作轻柔，尽可能减少不必要的刺激，控制痉挛是治疗本病的关键[4-5]。入我院时有阵发性强直痉挛发作,牙关紧闭、苦笑面容等表现，压舌板试验（+），几乎每分钟都有发作，且不易控制，伴或不伴心率、指脉氧下降，立即予地西泮联合苯巴比妥负荷量静脉推注，头罩给氧。患儿强直性痉挛发作仍难以控制，且伴有心率、指脉氧下降，颜面、口唇发绀，急查动脉血气分析提示有呼吸衰竭，立即行气管插管呼吸机辅助通气治疗[6]。在地西泮联合苯巴比妥与呼吸机辅助通气治疗下，患儿仍频繁抽搐，肌肉痉挛控制不佳，立即予维库溴铵按0.1mg/Kg静脉推注，之后继续予微量注射泵按1ug/Kg.min的维持剂量持续泵注，效果改善明显，每天评估患儿的痉挛情况，根据患儿痉挛情况来调整维库溴铵的治疗剂量[7]。严密监测患儿的生命体征，必要时予多巴胺改善循环；由于本病长期大量使用止痉药，呼吸肌麻痹，咳嗽反射受抑制，容易造成痰液堵塞气道导致窒息死亡[8]；因此维库溴铵联合呼吸机通气治疗，既克服了肌肉松弛引起的呼吸无力，也避免了因呼吸肌痉挛导致的窒息、呼吸衰竭或缺氧缺血性脑病的风险。口腔分泌物较多患儿将抬高头部30-45°，头偏向一侧，可予持续负压吸引，但负压要＜80mmHg，且吸痰管只置于患儿偏侧的嘴角边，置管深度1-2cm[9]，避免置管过深、负压过大易导致口腔粘膜破损出血而引起新的破伤风杆菌定植。
1.2.2脐部治疗
首次进行脐部治疗时，先用过氧化氢溶液或高锰酸钾溶液清洗脐部残端，打开脐圈尽量露出脐根部，清理坏死的肉芽组织直至完毕，然后用碘伏消毒；脐周皮肤用75%的酒精进行消毒直径大于10cm，然后用1500u的破伤风抗毒素进行脐周封闭，静脉用破伤风抗毒素中和毒素；之后用过氧化氢溶液清洗脐部每3小时一次，直至患儿脐端脱落，脐部愈合。
1.2.3抗感染
常规使用甲硝唑杀灭破伤风杆菌，一般按7.5mg/Kg每12小时一次，连续使用7-10天。由于长期呼吸肌痉挛及大量镇静药的使用，咳嗽反射受抑制，呼吸道纤毛排痰功能降低，新生儿气管狭小且分泌物多，易引起分泌物堵塞呼吸道，从而导致患儿肺不张、肺炎[10]，因此要注意有无革兰球菌感染，适时联合其他抗生素抗感染治疗。
1.2.4营养支持
患儿早期由于频繁痉挛，能量消耗大，加上牙关紧闭喂养困难，留置胃管防止呛咳、误吸；初期一般予以禁食，应及时补充水、电解质及营养液，每日统计好患儿的出入量情况，保证机体需要量的平衡，待痉挛减轻后适量鼻饲母乳直至一般喂养。
2.结果
3例患儿在呼吸机辅助通气12-16天后，呼吸参数低，自主呼吸活跃，予撤呼吸机辅助通气改头罩给氧继续治疗，同时停用维库溴铵后未见抽搐发作；患儿病情稳定予监测视频脑电图，报告无异常；治愈后出院。
3.讨论
维库溴铵为中效非去极化型肌松药，能与运动神经终板上的N2受体结合，但不能使终板除极化，且对运动神经递质乙酰胆碱对终板的极化作用，从而使肌肉松弛。维库溴铵起效快，时效短，极少引起组胺释放，反复用药基本无积蓄性，对机体心脏解迷走作用非常弱，安全性突出，因此能很好的维持血流动力学的稳定[11]。在目前临床所用的肌松药中，是唯一对心血管系统无不良反应的药物。同时该药在发挥肌松时也阻断了患儿的自主呼吸，呼吸道纤毛排痰功能降低，新生儿气管狭小且分泌物多，易引起分泌物堵塞呼吸道，从而导致患儿肺不张、肺炎，因此在使用该药时要加强拍背吸痰，避免呼吸道堵塞而引起各种并发症。虽有大量的文献证实地西泮是新生儿破伤风解痉镇静的首选，但临床上发现大剂量使用地西泮联合苯巴比妥钠治疗破伤风痉挛而已，痉挛难以控制，并且药效过长，容易积蓄导致患儿呼吸暂停、窒息、呼吸衰竭和缺氧缺血性脑病的风险。临床实践证明维库溴铵联合呼吸机治疗破伤风患儿有效减少并发症，大大降低患儿死亡的发生，有力促进患儿的全面快速康复。
参考文献
[1]邵晓梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2019:526-528.
[2]桂永浩,申昆玲,毛萌,等.小儿内科学.北京:人民军医出版社,2014:99.
[3]仇赛云,邹团标,李智,等.新生儿破伤风防治现状及相关因素分析-基于云南省与全国的比较.卫生软科学,2019,(33)06,89-92.
[4]王卫平,毛萌,李廷玉,等.儿科学.8版.北京:人民卫生出版社,2015：131
[5]陈明晶.浅谈高原地区新生儿破伤风的诊断及治疗.甘肃科技,2016,(32)06:110-111.
[6]黄玲,敖桢桢,张淑芬.咪达唑仑联合维库溴铵在新生儿机械通气中的应用.数理医药学杂志,2016,(29)05:710-711.
[7]段宏伟,吴海星,吴一鸣,等.维库溴铵的麻醉药理学研究进展.中国临床研究,2018,(31)02:266-269.
[8]丁岩,杜延.亚低温治疗重型和特重型颅脑损伤病人的护理.吉林医学,2006(27)06:615.
[9]陈晓春,鲁萍,陈明丽.口腔持续低负压吸引在新生儿机械通气中的应用.护理学报,2009,(16)10:58-60.
[10]吴军峰,欧琳华,徐志威,等.维库溴铵联合机械通气治疗重症新生儿破伤风8例临床分析.中国儿童保健杂志,2013,(21)02:196-197.
[11]章玉坤,刘子林,何佩娟,等.维库溴铵在重症破伤风救治中的应用体会.医学理论与实践,2018,(31)03:381-382.
(广西柳州市妇幼保健院新生儿科、柳州市城中区映山街50号、545001、陈志龙、男、本科、护师、新生儿科护士、18775182986、1161275523@qq.com）