摘要 目的 分析重型颅脑损伤患者发生脑积水的现状及相关危险因素。方法 回顾性分析2017年5月至2019年4月间于本院神经外科接受治疗的重型颅脑损伤患者187例，依据患者是否发生脑积水分为脑积水组31例、对照组156例；对两组患者一般资料及手术和病理资料。结果：187例患者中有31例出现外伤性脑积水，发生率16.6%，均为正常颅压性脑积水，其中慢性脑积水患者28例（90.3%），急性脑积水患者3例（9.7%）。 两组患者年龄、去骨瓣减压术、硬膜下积液、脑室出血及创伤性蛛网膜下腔出血对比，差异有统计学意义（P＜0.05）；性别及硬膜外血肿对比差异无统计学意义（P＞0.05）。年龄、去骨瓣减压术、硬膜下积液、脑室出血及创伤性蛛网膜下腔出血为患者发生创伤性脑积水的独立危险因素（P＜0.05）。结论：重型颅脑损伤患者脑积水发生率较高，多为正常颅压性脑积水和慢性脑积水；年龄、脑积水组去骨瓣减压术、硬膜下积液、脑室出血及创伤性蛛网膜下腔出血是发生脑积水的相关危险因素。
关键词：重型颅脑损伤；脑积水；硬膜下积液；创伤性蛛网膜下腔出血
Investigation and analysis of hydrocephalus status and related risk factors in patients with severe head injury
Abstract Objective To analyze the current status of brain hydrops and related risk factors in patients with severe head injury. Methods A retrospective analysis of 187 patients with severe craniocerebral injury who underwent neurosurgery in our hospital from May 2017 to April 2019was performed in 31 patients with hydrocephalus and 156 patients in the control group. The general data and surgical and pathological data of the patients in the hydrocephalus group and the control group were compared.Results Traumatic hydrocephalus occurred in 31 of 187 patients, with an incidence of 16.6%, all of which were normal intracranial hydrocephalus. Among them, 28 patients (90.3%) had chronic hydrocephalus and 3 patients (9.7%) had acute hydrocephalus. There were significant differences between the two groups in age, decompressive craniectomy, subdural effusion, intraventricular hemorrhage and traumatic subarachnoid hemorrhage (P<0.05). There was no statistical difference in gender and epidural hematoma. Academic significance (P>0.05). Age, decompressive craniectomy, subdural effusion, intraventricular hemorrhage, and traumatic subarachnoid hemorrhage are independent risk factors for traumatic hydrocephalus in patients (P<0.05).Conclusion The incidence of hydrocephalus complications in patients with severe craniocerebral injury is high, mostly normal intracranial hydrocephalus and chronic hydrocephalus. Age, hydrocephalus decompressive decompression, subdural effusion, intraventricular hemorrhage and traumatic subarachnoid hemorrhage are risk factors for hydrocephalus
Keywords:severe craniocerebral injury; hydrocephalus; subdural effusion; traumatic subarachnoid hemorrhage
创伤性颅脑损伤是因头部遭受突然暴力冲击或震动引起的一种常见神经外科疾病，致死、致残率较高，而重型颅脑损伤的临床治疗更是医护人员面临的重点和难点[1-2]。外伤性脑积水是重型颅脑损伤治疗中常见并发症，外伤或手术创伤导致脑脊液集聚于蛛网膜下腔或脑室系统内，造成脑室系统异常扩大[3]。脑积水形成后会严重影响患者预后，如小便失禁、认知及感觉障碍等，甚至出现颅内高压及脑疝。外伤性脑积水分为急性和慢性两种，临床诊断及治疗都有较大难度，因此明确出现脑积水并发症的相关危险因素，通过及时干预实现对脑积水早诊断和早治疗，对于降低重型颅脑损伤患者的死残率具有重要意义[4]。本次研究通过回顾近年来重型颅脑损伤患者发生脑积水的现状及相关危险因素分析，为临床预防和治疗脑积水并发症提供参考。
1 对象与方法
1.1研究对象 回顾性分析2017年5月至2019年4月间于本院神经外科接受治疗的重型颅脑损伤患者187例，男性128例，女性59例，年龄19~67岁，平均（47.2±9.1）岁。依据患者是否出现脑积水分为脑积水组31例、对照组156例。
1.2纳入排除标准 纳入标准：有明确外伤史并符合重型颅脑损伤诊断标准[5]；病例资料完整；术后生存时间超过一年；自愿加入本次研究者。排除标准：合并伴有脑肿瘤、颅内动脉瘤等其他脑部疾病患者；有开颅手术病史的患者；合并伴有其他严重躯体创伤或疾病者；有脑积水病史患者。
1.3观察指标 所有患者术后均随访6个月，依据创伤性脑积水诊断标准判断是否发生创伤性脑积水[6]，根据患者颅内压情况分为正常颅压脑积水及颅压增高脑积水。脑积水发生在术后两周内则为急性脑积水，发生在两周以后则为慢性脑积水。收集比对脑积水组和对照组患者的一般资料及手术和病理资料，包括是否行去骨瓣减压术、是否存在硬膜下积液、脑室内有无出血、硬膜外有无血肿以及创伤性蛛网膜下腔是否出血。两组对比有统计学意义的项目进一步采用多因素分析。
1.4统计学方法
SPSS20.0软件，计量资料（x±s）表示，t检验，计数资料2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，术后有无发生脑积水为变量（0=未发生，1=发生），P＜0.05差异有统计学意义。
2.结果
2.1患者病情及外伤性脑积水发生情况 本次研究中187例患者共31例出现外伤性脑积水，发生率16.6%，均为正常颅压性脑积水。其中慢性脑积水患者28例（90.3%），急性脑积水患者3例（9.7%）。行去骨瓣减压术者82例，硬膜下积液59例，脑室出血69例，创伤性蛛网膜下腔出血112例，硬膜外血肿75例。
2.2两组患者临床资料分析
两组年龄、去骨瓣减压术、硬膜下积液、脑室出血及创伤性蛛网膜下腔出血对比，差异有统计学意义（P＜0.05）；性别及硬膜外血肿对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 脑积水组和对照组一般资料及病情对比
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2.3两组发生脑积水多因素分析
多因素分析发现，年龄、去骨瓣减压术、硬膜下积液、脑室出血及创伤性蛛网膜下腔出血是患者发生术后创伤性脑积水的独立危险因素（P＜0.05），见表2。
表2 脑积水组和对照组发生外伤性脑积水多因素分析
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3.讨论
脑脊液主要由脉络丛组织分泌形成，侧脑室因脉络丛组织最丰富，分泌脑脊液最多[7]。脑脊液受动脉搏动影响在脑池中会有搅拌作用，动脉搏动能量减弱会导致不同脑池中的脑脊液有压力差，因此脑脊液在脑池间隔水道中流动具有一定方向性[8-9]。关于重型脑损伤患者发生脑积水并发症的原因目前还没有明确定论，一般认为其与重型颅脑损伤患者脑室系统形态变形、脑室出血等因素导致脑脊液流通道路堵塞形成脑脊液异常集聚，超过蛛网膜颗粒吸收能力有关[10-11]。
本次研究发现，术后出现外伤性脑脊液患者占比16.6%，均为正常颅压性脑积水，且大多为慢性脑积水患者。这表明重型颅脑损伤患者术后脑积水并发症发生率较高，且发生较晚，给脑积水的诊断带来了较大难度，尤其是临床症状不明显及持续昏迷患者。脑积水会破坏大脑组织细胞结构，挤压脑室系统外围血管致使部分血管闭塞，最终导致患者出现认知和行为障碍，甚至大小便失禁等情况，严重影响患者预后[12-13]。因此针对脑积水发生特点，医护人员需加强对重型颅脑损伤患者术后体征的监控，除临床病症之外，应定期使用核磁共振检查患者颅内情况，做到尽早发现，便于尽早治疗。
大量研究表明，年龄是影响重型颅脑损伤患者预后的重要因素[14]。本次研究证明这一观点，单因素及多因素分析均显示年龄是导致患者术后出现脑积水的危险因素，这是因为随着年龄增加，患者大脑实质细胞变少，蛛网膜变厚，脑膜纤维化较严重以及静脉压升高等会影响脑脊液的吸收效果，造成脑脊液异常集聚和脑室扩大。除年龄外，骨瓣减压术、硬膜下积液、脑室出血及创伤性蛛网膜下腔出血是脑积水相关危险因素。去骨瓣减压术会造成患者颅骨大范围缺损，影响脑脊液正常搏动致使回流受阻，改变颅内压力情况，同时手术会导致患者颅内出现大量胶原蛋白，蛛网膜下腔纤维化严重，脑脊液集聚严重的同时蛛网膜颗粒吸收能力下降，增加了脑积水的发病率。硬膜下积液过多会导致脑脊液回流至狭窄的蛛网膜下腔，进而形成积液。脑室内出血同样会影响脑脊液正常循环通路受阻，积液过多形成脑积水。创伤性蛛网膜下腔出血会增加蛛网膜层厚度，改变其组织结构，导致脑脊液流通阻力变大，流通量变小，增加了脑积水的发病率。针对以上脑积水发生的相关危险因素，及早诊断，并尽早采取针对性的治疗措施，可以有效预防和治疗脑积水并发症。
综上所述，重型颅脑损伤患者脑积水并发症发生率较高，多为正常颅压性脑积水和慢性脑积；年龄、脑积水组去骨瓣减压术、硬膜下积液、脑室出血及创伤性蛛网膜下腔出血是发生脑积水的相关危险因素。
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