山东省济南市第七人民医院 251400
摘要：随着老年胃癌患者手术率逐步增加，同时合并疾病比例也在增加，致使胃癌手术风险仍然居高不下。降低胃癌患者术后并发症发生率及死亡率成为胃癌围手术期管理的重要任务。本文就胃癌手术风险及影响因素最新研究现状作一综述。
关键词：胃癌手术死亡率；并发症；危险因素
近年来随着手术技术发展，手术规范化水平提高，术后死亡率及并发症发生率较前有所下降。但是部分高风险手术病例增加，患者合并疾病多且危重，导致术后严重并发症发生率及死亡率仍然较高。胃癌术后围手术期死亡率及并发症发生率各地报道差异较大。欧洲多国多中心的研究显示总体胃癌术后死亡率为8.9%（5.2%～16%）。胃癌围手术期死亡率及并发症发生率的不同与多方面因素相关，影响胃癌手术风险主要因素包括以下方面。
1年龄
年龄与胃癌术后不良结局的关系在多数研究均有报道。对于老年患者，因为各脏器储备功能逐渐下降，且合并疾病多，导致并发症发生率明显增加，特别是因基础疾病而导致的非直接手术原因并发症发生，从而导致术后死亡率也明显增加。Takama等研究显示85岁以上组老年胃癌围手术期死亡率为3.4%，而75～84岁组则为1.9%，对两组患者术后并发症行Clavien-Dindo分级，85岁以上组的Ⅱ级及以上并发症发生率较高，无统计学差异（P=0.068）。Ozer等［8］显示高龄是影响死亡的重要危险因素，其中年老组（≥70岁）的死亡率为9.9%，明显高于非老年组（<70岁）2.6%，而并发症的发生率并无差异（74.9%vs.71.0%）。张宇等［9］对老年（≥65岁）胃癌切除患者进行分析显示年龄是导致胃癌围手术期死亡的因素。尽管高龄并不作为胃癌手术的禁忌证，但是对于高龄胃癌患者手术选择应更慎重。术前纠正合并症，加强营养支持及提升免疫力十分必要，而手术方式的选择也很重要。
2肿瘤分期
晚期胃癌患者，特别是临床Ⅳ期，肿瘤侵犯周围脏器及远处转移导致手术创伤加大，时间延长，出血增加，手术风险及麻醉风险都相应增加，使胃癌术后发生不良结局机率增加。Lepage等［2］研究显示肿瘤分期是影响胃癌手术死亡的危险因素。樊涛等研究显示肿瘤Ⅳ期是导致胃癌围手术期死亡的独立危险因素。Tsunoda等对单中心112例腹腔镜全胃切除病例进行多因素分析，显示临床ⅠB～Ⅳ期相对于临床ⅠA期（P=0.0015）是导致Ⅱ级以上并发症发生的影响因素。对于胃癌临床Ⅳ期的晚期患者，选择手术时应综合评价患者的各系统情况，避免手术时间过长及创伤过大，使重要脏器功能不能代偿，从而导致术后严重并发症和死亡的发生。
3 ASA评分和POSSUM评分
ASA评分为麻醉科对手术风险最常用的评分方法。Vural等报道ASA评分是胃癌围手术期死亡和术后并发症发生的重要影响因素。Garlipp等对德国多中心共328例胃癌手术患者进行回顾性分析显示ASA3～4级是影响胃癌围手术期死亡的独立危险因素。因此对ASA评分高的患者应更为关注。
4合并疾病
因为高龄胃癌发生率及诊断率增加，老年胃癌患者合并多系统疾病十分常见，包括慢性阻塞性肺疾病、高血压、心脏病、脑梗塞等严重疾病。胃癌患者合并其他脏器疾病对胃癌术后死亡及并发症发生有重要影响。Kim等对1237例腹腔镜辅助下远端胃癌根治术患者研究，显示合并疾病是导致围手术期死亡的唯一危险因素，合并疾病及合并症的数量与术后局部与全身并发症均相关，其中肺部合并疾病与术后并发症的发生关系最为密切。其他学者研究也显示合并疾病是导致胃癌术后并发症发生率与死亡率的危险因素。尤其注意的是胃癌合并门脉高压症、肾衰竭等严重合并症者，情况复杂，围手术期死亡率较高。高龄同时也是导致术后死亡及严重并发症等不良结局发生的重要影响因素，因此围手术期处理及手术指证与手术时机把握对合并其他疾病的高龄胃癌患者更为关键。
5医院手术量和医师手术量
手术量高低确实能部分反映接诊医院与外科医师的治疗经验与技巧，高手术量医院以及高手术量外科医师治疗的胃癌患者术后死亡率和并发症发生率相对较低。Dikken等详细分析了荷兰、瑞典、丹麦、英格兰等多个医院共计9010例胃癌手术患者，结果显示高容量医院胃癌手术死亡率较低容量者低。Coupland等研究也同样支持此观点。
但是部分报道显示医院容量与胃癌术后总体并发症发生和死亡率并无关联。这可能是因不同国家和地区的医疗技术水平差别等多方面因素影响导致。关于医师手术量对胃癌患者手术风险的影响研究相对较少，但术者的确是一个重要影响因素。高手术量医师相对经验丰富，操作规范，其治疗的患者围手术期死亡率及术后并发症发生率相对较低。台湾的学者对6909例胃癌手术患者研究显示其术后6个月死亡率与医师手术量及术者年龄相关，低手术量及低年资医师所治胃癌患者术后6个月死亡率明显高于高手术量医师。故对于高风险胃癌患者应该考虑医院因素及术者因素对其术后结局的影响，力争获得最佳结局。
6淋巴结清扫范围
胃癌转移以淋巴转移为主，根治性的胃切除术及预防性区域淋巴结完整切除降低复发风险。目前胃癌D2根治术为标准的淋巴结清扫术，但是这在东西方国家多有争议。我国、日本及韩国等东方国家坚持胃癌的D2根治术甚至扩大根治术，因为其显著增加术后生存率及生存时间。欧美国家的既往研究多显示D2根治术及扩大根治术相对于D1围手术期患者死亡率及并发症发生率明显增加。故对胃癌根治术采取保守的D1根治术。但近期的多项研究显示并非如此。Degiuli等对D1与D2开展前瞻性随机对照研究，结果显示两者围手术期死亡率及并发症发生率差异无统计学意义。
7联合脏器切除
对胃癌原发病灶联合脏器切除对于进展期胃癌侵犯周围脏器或远处转移的患者可缓解症状，少部分可达到根治目的，从而提高生存时间。但胃癌联合脏器切除术通常因难度增大，危险性增加，导致胃癌患者产生风险。胃癌最常见的联合脏器切除手术方式主要包括胃癌联合脾脏切除，胃癌联合胰体尾脾脏切除，胃癌联合肝脏切除，胃癌联合腹膜种植的腹膜切除术及胃癌联合Krukenberg瘤切除等。樊涛等总结622例胃癌全胃切除术多因素分析，显示联合脏器切除是影响术后死亡率的危险因素。Ozer等也研究表明胃癌手术同时联合2～3个脏器切除是影响术后不良结局的危险因素。
8手术方式
腹腔镜胃癌根治术相对开腹手术，并发症基本无差异，其优点在于创伤小，恢复快，对术后免疫功能影响较小等。腹腔镜治疗早期胃癌得到认可并在日本与韩国广泛开展，随着腹腔镜胃癌D2根治术在技术上不断成熟，腹腔镜在进展期胃癌的应用也作为临床探索性研究。研究多认可腹腔镜手术相对开腹手术术后死亡率及并发症发生率基本相同。采取何种手术方式是依据肿瘤位置、T分期、N分期、肿瘤分化程度来决定。特别对于胃窦癌，首选远端胃大部切除术，但是对于分化类型差如印戒细胞癌及黏液腺癌等，情况允许时全胃切除术应常规实行。综上所述，影响胃癌手术风险发生的确切原因尚未明确，发生机制较为复杂，它是一种多种因素、多种机制联合而导致的结果。但是了解胃癌手术并发症及死亡率的影响因素，对降低其发生率具有十分重要意义。目前国内外学者研究多属单中心回顾性研究，故积极加强多中心大样本的前瞻性随机对照研究十分必要。对于高风险胃癌患者足够重视，合并疾患的围手术期正确纠正，手术方式的正确抉择，以及出现并发症的及时处理是降低胃癌手术风险发生的重要保证。
参考文献
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