[摘要]目的 探讨应用低频重复经颅磁刺激治疗脑梗死后抑郁焦虑的临床疗效、安全性及对其日常生活能力的影响。方法 选取本院2017年6月~2019年6月收治的60例脑梗死后抑郁焦虑共病的住院患者，将其随机分为对照组和观察组各30例。观察组给予低频重复经颅磁刺激及常规药物治疗和功能锻炼，对照组给予伪刺激治疗及常规药物治疗和功能锻炼。疗程均为8周，分别在治疗前、治疗4周末及治疗8周末对两组患者进行汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）及日常生活能力量表（ADL）进行评定。结果 治疗4周末及治疗8周末，观察组的HAMD及HAMA评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的不良反应发生率与对照组比较，差别不大，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组日常生活能力量表得分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。２组总有效率比较差异有统计学意义（Ｐ＜0.05）。结论 脑梗死后抑郁焦虑的患者在常规药物治疗上给予低频重复经颅磁刺激治疗后可有效改善其抑郁焦虑的情绪，并在一定程度上可提高患者的日常生活能力且治疗安全性高。
[关键词]重复经颅磁刺激；脑梗死；抑郁焦虑；日常生活能力
Clinical effect of repeated transcranial magnetic stimulation on depression and anxiety after cerebral infarction and its effect on daily life
DU Dongqing，YAN jingxin，WANG fuyan. Department of Neurology,the Jining Mental Hospital,Sandong 272051,China
Corresponding author:DU dongqing,Email:176486662@qq.com
[abstract] objective to investigate the clinical efficacy, safety and effect of low-frequency repeated transcranial magnetic stimulation (RMS) on postinfarction depression and anxiety. Methods 60 patients admitted to our hospital from June 2017 to June 2019 with comorbid depression and anxiety after cerebral infarction were randomly divided into control group and observation group with 30 cases each. Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation and conventional drug therapy and functional exercise were given to the observation group, and pseudo-stimulation therapy and conventional drug therapy and functional exercise were given to the control group. The course of treatment was 8 weeks, and the Hamilton depression scale (HAMD), Hamilton anxiety scale (HAMA) and daily living ability scale (ADL) were evaluated before treatment, at the end of 4 weeks and at the end of 8 weeks. Results HAMD and HAMA scores of the observation group were significantly lower than those of the control group at the end of the fourth week and the end of the eighth week (P<0.05). The incidence of adverse reactions in the observation group was not significantly different from that in the control group (P>0.05). The score of daily living ability scale in the observation group was significantly lower than that in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The difference of total effective rate between the two groups was statistically significant (P < 0.05). Conclusion patients with depression and anxiety after cerebral infarction can effectively improve their mood of depression and anxiety after receiving low-frequency repeated transcranial magnetic stimulation in conventional drug therapy, and to a certain extent, it can improve their ability of daily life and the treatment safety is high.
[key words] Repeated transcranial magnetic stimulation; Cerebral infarction; Depression and anxiety; Daily living ability
随着生活节奏的加快，现代饮食结构的改变及工作生活压力的增大，我国脑血管病的发病率呈现逐年上升的趋势，且呈现年轻化。因此，脑梗死是神经内科门诊就诊的主要疾病之一。据相关研究表明，脑梗死患者除了表现为肢体活动障碍、语言障碍及记忆力受损等症状外，还可引起情绪方面的障碍等。据高武科[1]等研究表明，脑梗死后以抑郁、焦虑障碍最为常见，被称为脑梗死后抑郁焦虑共病。目前，临床上对这类患者的治疗仍以常规抗凝、改善微循环及联合抗抑郁焦虑药物治疗为主，但由于长期服药给患者的家庭带来一定的经济负担，造成患者的药物依从性差，长期治疗的效果也不理想。重复经颅磁刺激（rTMS）是通过刺激大脑血流及皮质兴奋性的一种神经电生理调节技术，分为低频（刺激频率<1Hz）和高频(刺激频率>5Hz)。其中，低频重复经颅磁刺激由于副作用小，患者容易接受，被称为21世纪的一项重要的研究和治疗工具[2]，目前，其在癫痫、焦虑等多种疾病的治疗方面的应用越来越多。本研究通过对患者进行低频rTMS治疗后，与治疗前进行对比，观察经过一段时间的治疗后其临床疗效如何，报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 选取2017年6月-2019年6月至济宁市精神病防治院就诊的60例脑梗死后伴发抑郁焦虑障碍的患者。纳入标准：（1）符合脑梗死的诊断标准，并经头颅CT和颅脑MRI证实[3]；（2）年龄≥60岁，首次发病者；（3）焦虑抑郁共病的诊断符合美国《精神障碍诊断与统计手册》[4]中相关的诊断标准；（4）右利手；（5）入组前未服用过抗抑郁、焦虑药物；（6）病情稳定，意识清楚，言语清晰，能够理解并配合治疗者；（7）对本研究知情并愿意签署知情同意书者。排除标准：（1）脑梗死患病前曾诊断为抑郁焦虑障碍者；（2）其他器质性疾病所致的继发性抑郁焦虑障碍者；（3）病情加重或复发性脑梗死者；（4）曾有脑部手术和癫痫病史者；（5）心、肺、肝、肾功能不全和恶性高血压等其他限制性活动的并发症者；（6）严重认知、交流障碍无法配合者；（7）其他原因拒绝签署知情同意书者。随机将60例患者电脑分为观察组30例和对照组30例，对2组患者的一般资料（年龄、性别、病程、合并基础疾病及教育程度）进行统计学分析，结果均无统计学意义（P均>0.05）,具有可比性。具体见表1.
表1 2组患者治疗前一般资料比较（n，n=30）
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1.2治疗方法 2组患者均给予常规的阿司匹林肠溶片抗血小板聚集治疗和基本的康复锻炼（主要包括肢体的康复），以及降血脂稳定斑块（阿托伐他汀钙）等治疗。观察组在上面常规治疗的基础上给予低频rTMS治疗（由武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司提供）。患者取仰卧位，闭目，将磁刺激线圈置于患者右侧额叶背外侧，频率为1Hz，每序列为30个脉冲，序列间隔时间为3s，每次治疗时间为19分钟，每日治疗1次，每周连续做5天，共治疗8周。对照组患者给予伪刺激治疗，也是每日治疗1次，每周连续做5天，连续治疗8周。使用伪刺激的线圈在患者治疗时放置的位置、治疗选择的频率、强度及刺激时所产生的声音与观察组的真刺激的线圈完全相同，但该线圈无磁场效应，因此，没有任何的治疗作用。治疗过程中密切观察患者的反应。
1.3疗效评定 对每一个患者的评定均由同一医师完成，进行评定的医师不了解具体分组情况，也不参与康复治疗。在治疗前、治疗4周末及治疗8周末后分别应用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评定患者的抑郁程度，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评定患者的焦虑程度及改良Barthel指数（MBI）[5]对患者的日常生活能力（ADL）进行评估。HAMD评分≥36分为重度抑郁，评分<8分为无抑郁。其中HAMA分为5级，分别为无焦虑（<7分），可能存在焦虑（7~13分），确定为焦虑（14~21分），明显焦虑（22~29分），严重焦虑（>29分）。ADL总分为14~56分，分值越高表示患者的日常生活能力越差。
2组治疗效果的评定标准：显效：HAMD评分下降率达到50％以上，患者未出现严重的不良反应；有效：HAMD评分下降率在25％~50％，患者存在不良反应但经治疗干预后可缓解；无效：HAMD评分下降率未达到25％，且患者存在较严重的不适感。治疗总有效率为所有HAMD评分下降率在25％以上的患者占组内的人数比例。
1.4统计学处理 对所得数据采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料的比较以均数±标准差（±s）表示，采取两独立样本的t检验；计数资料以百分率（%）表示，应用x2检验，结果P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者在治疗前HAMD评分、HAMA评分和ADL评分差异均无统计学意义（P>0.05），在治疗4周末及8周末观察组患者的HAMD评分、HAMA评分及ADL评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表2）。
表2 两组患者治疗前后HAMD评分、HAMA评分和ADL评分比较（±s，分）
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注：HAMD=汉密尔顿抑郁量表，HAMA=汉密尔顿焦虑量表，ADL=日常生活能力量表
2.2 2组不良反应比较 观察组不良反应发生率与对照组差别不大，差异无统计学意义（P>0.05，见表3）。
表3 2组不良反应发生率比较（n%）
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2.3 2组治疗前后效果比较 ２组患者治疗后的总有效率比较差异有统计学意义（Ｐ＜0.05，见表4）。
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表4 2组治疗效果比较
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注：与对照组比较，*P<0.05
3讨论
脑梗死后精神障碍的发生与脑梗死的部位有关，其中，以额叶、颞叶部位的脑梗死多见。其精神障碍的发生多数在脑梗死后的2周到1个月内，如抑郁焦虑、幻听、幻视及夜间睡眠差等，无论哪种精神症状都会对患者的病情康复及预后造成不等程度的影响。研究表明，脑梗死后抑郁焦虑障碍的发生率比较高，对患者的远期治疗造成不良影响，给家庭和社会造成一定的经济负担。据有关研究表明，其中，抑郁焦虑障碍的发生与脑组织内神经递质及其受体的变化密切相关，报道比较多的为5-羟色胺受体，这与临床上对此类患者的治疗选择三环类抗抑郁剂相吻合。
经颅磁刺激（TMS）由Barber等[6]于1985年创立。作为非侵入性刺激技术，TMS作用于人脑引起神经活动的改变。主要通过调节基因水平影响下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）轴的功能而改善抑郁行为的。由于重复经颅磁刺激治疗操作简单可行，副作用小，具有无痛无创，穿透力强，患者容易接受且安全性高及治疗费用低等优点，目前已逐渐在临床治疗中应用推广。
本研究结果显示，两组患者治疗前HAMD评分、HAMA评分和ADL评分差异均无统计学意义（P>0.05），治疗4周末和8周末观察组患者HAMD评分、HAMA评分和ADL评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。与国内外研究结果基本相符[7-8]。TMS分为高频和低频经颅磁刺激，r-TMS作为低频重复经颅磁刺激，主要通过抑制大脑皮质的兴奋性，而起到抗抑郁作用的。据汪正华[9]等研究表明，背外侧前额叶对情绪的调节起着重要的作用，大脑两侧背外侧前额叶功能的异常与抑郁障碍的发生有关。因此，低频磁刺激右侧背外侧前额叶理论上均可达到改善抑郁情绪的作用。快速缓解患者的抑郁焦虑障碍的程度，可提高患者治疗的积极性和增加患者的自信心，同时对患者治疗的依从性及改善预后等方面也有疗效。临床研究中还发现r-TMS能够增加广泛性焦虑障碍患者脑内局部的血流速度，并可有效调节皮质代谢；促进5-HT的表达，从而可有效改善患者的情绪障碍等症状[10]。
综上所述，低频重复经颅磁刺激可显著降低脑梗死后患者的焦虑抑郁情绪，提高患者的日常生活能力且治疗安全性较高。通过低频电流刺激还可逐渐调节患者的神经状态，对患者的情绪及大脑神经功能的恢复均有明显的改善作用。对临床治疗提供有力的证据。
参考文献
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[10]刘晓，马云业，李捷，等.低频重复经颅磁刺激联合草酸艾司西酞普兰治疗广泛性焦虑障碍的临床对照研究[J]，四川精神卫生，2016,29（2）：146-149.