摘要 本文报道了新疆某医院1例输入性间日疟原虫感染的诊疗过程、血液学指标异常动态变化、临床诊断与鉴别诊断，尤其是实验室诊断的特点、疑点和难点等，重点探讨了临床治疗前后实验室厚薄血膜涂片镜检时出现的大量紫红色颗粒样或小碎片状物质裂殖子的辨析问题，做了对比试验，分析了产生原因，并提出了新的见解，其求证总结的读片体会对疟原虫的正确辨识有很强的指导性和实用性，本文虽是个案报道仍具有重要实验室诊断价值。
关键词：输入性；间日疟原虫；疟疾；血膜涂片；裂殖体；裂殖子
中图分类号：R531.3 文献标识码：A 文章编号：
Interpretative analysis of the release of super-strong worm body merozoites by severe infection of Plasmodium vivax
Qin Ying, Duan Li, Zang Zhiqiang*, Zhang Rui, Qu Xiaojuan, He Xue, Zha doudou Lin Guoyue *
Department of Clinical Laboratory, The Sixth People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 830013, China
Abstract This paper reports on the diagnosis and treatment process, the abnormal dynamic changes of hematological parameters, clinical diagnosis and differential diagnosis of a case of imported Plasmodium vivax infection in a hospital in Xinjiang, especially the characteristics, doubts and difficulties of laboratory diagnosis. Before and after treatment, the large-scale purple-red granule-like or small-fragmented material merozoites appeared in the laboratory thick film smear microscopy, and a comparative experiment was conducted to analyze the causes and propose new insights. The summarized readings are highly instructive and practical for the correct identification of Plasmodium. Although this article is a case report, it still has important laboratory diagnostic value.
Key words: importability; Plasmodium vivax; malaria; blood smear; schizonts; merozoites
疟疾是严重影响全球人类健康的问题。疟疾治疗已有较好的方法，但如何做到及时、正确、精准诊断，防止误诊、漏诊延误病情就已成为首要关键点。近年来新疆输入性疟疾越来越多，也已引起有关方面的重视，并做了有效预防治疗【1】。新近我们最新诊断治疗的1例输入性疟疾，实验室诊断与过去明显不同，其血膜涂片检出大量虫体裂殖体和裂殖子，十分少见，难辨识、易误诊，给诊断带来了新的认识，现及时报道如下。
1 资料与方法
1.1病例资料 患者，男性，31岁，汉族、未婚。患者主诉乏力11天，间断发热9天。患者自述11天前因乏力就诊于新疆医科大学第一附属医院，2天后出现午后发热，体温39-40.7C之间，隔日1次，症状表现为发冷，20分钟后体温上升，给与用或不用退热药后出汗，约4-6h体温可降至正常。因患者主诉1月余前在国外诊断疟疾并行抗疟疾治疗，而今新疆医科大学第一附属医院行疟原虫涂片检查后未见虫体，暂时不考虑疟疾发作，也不排除布病，建议来我院行布氏杆菌抗体测定，6月22日布氏杆菌抗体测定阴性，因患者仍有发热，6月24日我院再行疟原虫检查，胶体金法阳性（20190624）提示间日疟，但疟原虫涂片镜检不确定，后经新疆维吾尔自治区疾控中心复合厚薄血膜涂片确认阳性，患者于2019年6月24日由门诊以间日疟收住我院。查体：体温36.5，脉搏86次/分，呼吸19次/分，血压107/86mmHg,心肺腹未见明显异常，神经系统未见明显阳性体征。生命体征平稳，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。患者神志清，精神可，饮食、睡眠可大小便正常，近期体重无明显减轻。无肺结核、肝炎、糖尿病、高血脂、高血压病史，也无地方病和职业病史；无输血、中毒、外伤手术史，以及药物、食物过敏史等。
1.2 诊断标准 根据《输入性疟疾的诊治与管理》【2】和《疟疾的诊断》【3】国家统一方案流程进行诊断。
1.2.1 入院初步诊断：（1）间日疟原虫疟疾伴有其他并发症；（2）血小板减少；（3）白细胞减少、粒细胞缺乏；（4）肝功能不全；（5）脾大；（6）轻度贫血。
1.2.2 鉴别诊断：本病需与以下疾病相鉴别，且疟原虫试验检测均阴性。（1）急性呼吸道感染：常具有季节性和群体性，发热常伴有较明显咳嗽、鼻塞和流涕等上呼吸道感染症状；（2）伤寒：持续发烧、肝脾肿大，白细胞减少，淋巴细胞增多，起病急，热型上升快呈稽留型，表现明显伤寒毒血症状，如嗜睡、意识模糊，表情淡漠、谵语，蔷薇疹等，血液培养细菌及肥达氏试验呈阳性；（3）登革热：起病急聚，临床表现复杂多样，有高热、头痛、眼球痛、肌肉与关节痛，出鼻血，淋巴结肿大等症状，发热4-6 d时出现斑疹多见于躯干、面部和四肢，体温下降皮疹消失，血清特异性抗体IgM阳性，恢复期血清IgG抗体比急性期高4倍以上；（4）布病特点：有疫区病史、呈周期性发热，有明显的神经症状，临床快速血清学实验和血液培养阳性等。
1.3 流行病学调查
患者于2018年11月2日至2019年6月10日外派埃塞俄比亚索多市务工，期间有蚊虫叮咬史。2019年5月初因发热，热型不规则，当地确诊疟疾（分型不详），并行青蒿素肌注治疗，约5天停药。个人史：出生在河北唐山市，久居新疆，大学本科，单位职工。居住情况较好，无疫区、疫情、疫水接触史，无化学、放射、有毒物质接触史，无冶游、吸毒，吸烟、饮酒史。
1.4 抗疟药物治疗
1.4.1 治疗标准： 根据《WHO疟疾治疗指南》第三版【5】和中华人民共和国卫生行业标准2016年发布的《抗疟药使用规范》【4】治疗标准进行。治愈标准：以病人临床症状消除，体温恢复，生化肝肾功能检查及血液学指标分析正常，连续2 d检测外周血疟原虫为阴性。再燃复发标准：以临床治愈28 d 后，患者再次出现发热等症状，且疟原虫检查为阳性者【6】。
1.4.2 治疗方法：6月25日给予患者磷酸氯喹片/磷酸伯氨喹片(磷酸氯喹片治疗，首次剂量1000mg 口服，自第2、3起，每日500mg口服，共3；磷酸伯氨喹片39.6mg，每日1次口服，共8）抗疟治疗，同时服维生素B4片20mg每日3次、利可君片20mg,每日3次；升白细胞、血小板治疗，熊去氧胆酸片250mg 每日2次，严密观察病情变化，依据检验结果随时调整治疗方案。6月28日，复查疟原虫抗原（胶体金法）检查阳性，涂片检查疟原虫密度明显减少，生化未见异常，血沉和C-反应蛋白增高，白细胞偏低考虑感染继发，红细胞及血红蛋白偏低轻度贫血，考虑疟原虫感染破坏红细胞导致，嘱加强营养，继续抗疟疾治疗；7月1日复查疟原虫抗原（胶体金法）检查阴性，涂片检查疟原虫阴性。于7月3日出院，10d后复查肝功、疟原虫等，随访6个月。
2 实验室检查结果
2.1 本例患者治疗前后实验室检查结果 采用胶体金法快速检测疟原虫抗原和厚薄血膜涂镜检虫体2种方法。前者使用广州万孚疟原虫检测试剂进行快速检测(RDT)，按照说明书要求步骤进行。阳性结果：以检测区（T1、T2）及质控区（Ｃ）均出现红色条带为准，其恶性疟和三日疟、卵形疟、间日疟的单项或混合感染判断结果按说明书进行。后者使用厚薄血涂片显微镜镜检查找虫体方法。结果：6月24日门诊尚未行疟疾治疗，当日行疟原虫抗原检查（胶体金法）阳性，厚薄血膜涂片强阳性；6月25日住院11点行磷酸氯喹片/磷酸伯氨喹片治疗疟疾，27日11点抽血复查原虫抗原检查（胶体金法）阳性，厚薄血膜涂片阳性；6月28日住院改行磷酸伯氨喹片继续治疗疟疾，30日10点26分抽血检查复查原虫抗原检查（胶体金法）阴性，厚薄血膜涂片阴性。
2.3 实验室厚薄血膜涂片镜检结果 根据《疟疾诊断标准》（WS259-2015）判定，厚薄血涂片法镜检查找疟原虫确诊疟疾。本例采用常规3张涂片方法，吉姆萨染液染色镜检，发现显微镜下整张片子的大多数视野区域，血膜的红细胞上及细胞间隙存在大量的比血小板还小的紫红色颗粒状或小碎片状物质。其特点是：该紫红色小体呈颗粒状或小碎片状，大小基本一致，呈球形或椭圆形，比血小板小，染色较深，大多数呈紫红色，无特殊结构、常几个或十几个聚在一起，呈散在、成簇或成堆、有的甚至粘连成片状，大多数覆盖在血膜的红细胞上，少数在红细胞周边间隙处，每张片子都有较多的类似小体，致使染片视野不清晰，红细胞常被遮盖，红细胞内部结构看不清楚，不认真仔细查找比较很难发现疟原虫的存在，严重干扰红细胞内疟原虫的查找诊断、形态识别和技术鉴定（该血片首次诊断为阴性）。因临床有感染病史，疟原虫抗原快速检查阳性，故第二天我们重新复片找到间日疟原虫。且首日该涂片送新疆维吾尔自治区疾控中心涂片复核也诊断为间日疟原虫感染。
起初这些物质我们怀疑是吉姆萨染液沉渣或葡萄球菌、链球菌等污染所致，随后用该患者的静脉血和床边耳垂血分别再次涂3张片染色镜检，同样出现第一天相同的红色颗粒小体“污染”景象，同时用另一患者的静脉血也涂3张涂片作为正常对照试验，同步染色镜检，结果却视野非常清晰，无任何红色颗粒样物质出现，也无疟原虫。第三天血液涂片染色结果也一样。上述前后试验、对照试验说明，红色颗粒样小体是本例患者所特有的，而不是“污染”所致的。该红色物质小体我们暂时命名为“N小体”（疟原虫小体），具体是什么有待进一步确认。显微镜镜下所见大量红色颗粒状物质小体，详见图1、图2、图3、图4所示。
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2.4 临床血液学指标变化 输入性间日疟原虫释放超强量裂殖子前后体内血液学指标异常变化，主要为红细胞、白细胞、血小板、网织红细胞、红细胞压积、血沉、C-反应蛋白等指标，住院治疗期间6月25日病情变化最大，以后逐渐恢复正常，结果详见附表。此外，虎斑红凝集试验阴性，布病抗体滴度试验阴性；白细胞介素-6检测正常；肝功、肾功能、心肌酶谱、血脂、血糖等指标基本正常。
表 输入性间日疟原虫释放超强量虫体前后体内血液学指标异常变化比较
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3 讨论
近年来国内输入性疟疾发病增多，但新疆地区几乎很少见疟疾，对本病的诊断常易忽视，偶见发热病人疑似疟疾，又因实验技术水平，如采血时间、制片、染色等，以及检验人员的实践认知能力等因素的影响制约，疟原虫镜检率较低，导致临床漏诊或误诊【6,7】。疟疾病情反复发作，易出现严重并发症，诊断不及时、不正确、病情迁延，可引起死亡，因此，实验室及时正确诊断非常重要。
近期我们收治1例间日疟原虫感染患者，病情反复发作，前后诊断不一致，涂片查找疟原虫较困难，不易识别，导致误诊。患者回国前1个多月已在非洲埃塞俄比亚索多市诊断疟疾并行抗疟疾治疗，回国2天后就诊于新疆医科大学第一附属医院，因午后发热，体温39-40.7C之间，隔日1次，出汗，疟原虫涂片检查未见虫体，暂不考虑疟疾发作。因高度怀疑疟疾可能于是转入我院系统治疗，随后行疟原虫抗原检查（胶体金法）阳性，而本实验室血涂片检查首报为阴性，后送新疆维吾尔自治区疾控中心经血涂片复核为阳性，诊断为间日疟原虫感染。在入院后多次反复血涂片查找疟原虫过程中，我们发现本例患者血液涂片与过去的明显不同，全血膜红细胞上存在异常大量红色颗粒样或小碎片状物质的干扰覆盖，严重影响显微镜下红细胞内的疟原虫的识别诊断。该紫红色小体特点是：呈颗粒状或小碎片状，大小基本一致，呈球形或椭圆形，比血小板小，染色较深，大多数染成紫红色，无特殊结构、常几个或十几个聚在一起呈散在、成簇或成堆、有的甚至粘连成片状，大多数覆盖在血膜的红细胞上，少数在红细胞周边间隙处，每张片子都有较多的类似物体小体，致使染片视野不清晰，红细胞常被遮盖，红细胞内部结构看不清楚，不认真仔细查找比较很难发现疟原虫的存在，严重干扰红细胞内疟原虫的查找、形态的识别和技术鉴定（第一天误诊为阴性）。因临床有感染病史，疟原虫抗原快速检查阳性，故第二天我们又重新复片诊断，找到间日疟原虫。对这些红色物质起初我们怀疑是吉姆萨染液沉渣或球菌等污染所致，为弄清原因，我们做了对比试验，用该患者的静脉血和床边耳垂血分别再次涂3张片染色镜检，同样出现第一天相同的红色颗粒小体“污染”景象，而同时用另一患者的静脉血也涂3张涂片作为正常对照，同步染色镜检，结果视野非常清晰，红细胞形态规整，无任何红色颗粒样物质出现，也无疟原虫感染。第三天再次血液涂片染色结果也一样。上述前后试验、对照试验说明，红色颗粒样小体是本例患者所特有的，而不是“污染”所致的。后通过认真学习中国CDC寄生虫病所疟疾室编制的《疟原虫镜检技术》手册，及自治区CDC有关专家指导并鉴定，确认该紫红色物质小体---我们暂时命名为“N小体”的物质（疟原虫小体）实际为裂殖体和裂殖子，多数为裂殖子，这些裂殖子为何围绕红细胞膜聚集成圆环状，为何这么多的数量，发生机制是什么，有何诊断作用等还有待探讨。
本研究初步推测认为：（1）可能是大量红细胞内寄生感染的疟原虫体，经药物磷酸氯喹片/磷酸伯氨喹片等青蒿素治疗后，破坏大量红细胞，致在红细胞内期发育不同时期阶段虫体集中暴发释放裂殖体、或裂殖子或滋养体期的薛式点及红细胞碎片等所致。（2）疟原虫寄生患者红细胞内生长变大，消耗营养并分泌代谢产生毒素，致寄生的红细胞损伤破裂，释放裂殖子；（3）或张蕊等【6】报道疟原虫感染机体刺激诱发免疫细胞，如T、B 淋巴细胞，单核巨噬细胞、粒细胞，尤其是嗜酸性粒细胞吞噬免疫效应，吞噬细胞破裂后释放大量细胞颗粒和细胞因子，如C反应蛋白、肿瘤坏死因子TNF、IL-6、IFN-γ等，这些细胞颗粒和因子聚集在一起被染色，可能是大量红色颗粒样物质增多的另一重要机制。因此，本例厚薄血膜涂片所见大量异常疟原虫的裂殖体、裂殖子可能是显微镜下诊断的特殊情况，也是反映患者体内疟原虫大量繁殖裂殖子阶段的一个重要时期的反应。如果误读，甚至怀疑染片污染等质量问题都可以造成诊断错误，检验人员应高度重视这一时期特殊现象。此外，临床血液学指标随住院治疗时间（6月25日至7月1日）进展病程变化波动较大，如红细胞、白细胞、血小板、网织红细胞、红细胞压积、总胆红素、血沉、C-反应蛋白等或低或高，逐渐恢复正常，与病情进展相一致，具有辅助诊断提示病情好转判归的作用。
本例输入性间日疟感染的血液厚薄血膜涂片异常分析说明。（1）加强技术人员对疟原虫镜检形态的再认识、再提高是非常必要的，理论形态学与实际工作经验有差距，需强化专业技术培训，提高疟原虫镜检诊断辨别能力。（2）特殊标本、异常检验结果需双人复核，认真查对，慎重报告，防止误诊或漏诊，保障疟原虫镜检诊断的正确性、及时性。（3）需要加强临床医生对该病的认知,对新疆患者曾去非洲劳务史，近期出现不明原因发热、伴有不明原因红细胞、白细胞和血小板降低，红细胞压积降低，网织红细胞增多，血沉明显加快，总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、C-反应蛋白等临床指标明显异常者，应高度怀疑感染疟疾可能，提醒临床医师下医嘱时，应重点选择疟原虫涂片镜检和免疫胶体金快速检测疟原虫实验项目，确保诊断的及时性、精准性，避免盲目性。
参考文献
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